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方剂图:
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名称:
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大承气汤
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来源:
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《伤寒论》
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处方剂量:
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大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，半斤（24g）枳实炙，五枚（12g）芒硝三合（9g）
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现代剂量（仅供参考）:
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用法用量:
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上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服（现代用法：水煎服。先煎枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝）。
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功用:
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峻下热结。
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主治:
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1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3．里实热证而见热厥、痉病、发狂者。
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功效:
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病机:
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本证为伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞，腑气不通所致。里热结实，腑气不通，故大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按、按之硬，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉实。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥屎，干结不下；“实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。实热燥屎结于肠胃，热盛而津液耗伤。治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪”“急下存阴”之法。
“热结旁流”之证，乃腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中之津从旁而下所致。故“旁流”是现象，“热结”是本质。治以寒下通之，即所谓“通因通用”之法。
邪热积滞，闭阻于内，阳盛格阴于外，而成厥逆；或伤津劫液，筋脉失养则痉；或热扰神明，心神浮越则狂。其中厥只是表象，里实热是其本质。故其厥逆的同时，必有里热实证，故当治以寒下，即所谓“寒因寒用”之法。痉病、发狂亦病同此因，机同此理，俱当以寒下之法治之。
上述诸证虽异，然病机相同，皆因邪热积滞，阻于肠腑，故均用峻下热结之法。
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释义:
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1. 本方治热结旁流，下利清水，为何还用大承气汤攻下？本证之下利清水，是因燥屎坚结于里，胃肠欲排出而不能，逼迫肠中津液从燥屎之旁流下。虽然见下利，但其气味臭秽，伴脐腹疼痛，按之坚硬有块。可见下利是假象，燥屎坚结才是真情。因此，当用大承气汤攻下，使胃肠燥屎得去，则下利可止，是 “通因通用” 之法。
2. 本方治热厥的机理：是因四肢厥逆是假象，热结里实是本质，所谓 “热深者，厥亦深”。四肢虽厥冷，但必见大便秘结，腹痛拒按，口干舌燥，脉滑实等热结里实之症候。用本方峻下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，则四肢自温。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为 “寒因寒用”。
3. 本方治痉病，为何不配伍凉肝熄风，滋阴舒筋之品？因本所治之痉病，是由实热内结，胃肠热盛，灼伤津液，筋脉失养而挛急所致，但必见大便秘结，口干舌燥，脉滑数实等实热证候，用本方急下存阴，使热去津回，筋脉得养，则痉厥可止，是治本之法。
4. 关于大黄生用、后下的意义：本方之旨在于峻下，大黄生用、后下则泻下之力峻，熟用、久煎则泻下之力缓。
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方解:
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方中大黄苦寒泻热，攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞，用为君药。芒硝咸苦而寒，泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。芒硝、大黄配伍，相须为用，“芒硝先化燥屎，大黄继通地道”（《古今名医方论》），既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速下，故本方重用厚朴亦为君药，行气消胀除满。即柯琴《伤寒来苏集》所谓：“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之······厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。”臣以枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。二者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。”四药合用，辛苦通降与咸寒合法，泻下与行气并重，相辅相成，使塞者通，闭者畅，热得泄，阴得存，阳明腑实之证可愈。全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”。
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运用:
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本方既为治疗阳明腑实证之代表方，亦为寒下法之基础方，后世众多泻下类方剂均由此方化裁而成。以数日不大便，脘腹痞满胀痛，苔黄厚而干，脉沉数有力为辨证要点。原方煎药时，先煮枳实、厚朴，后下大黄，汤成去滓后溶入芒硝，是因大黄煎煮过久，减缓泻下之力。《伤寒来苏集》云：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。
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医家点评:
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伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作燥、满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也。小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上、中、下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。（吴崑《医方考》卷一）
此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼、气血俱结者，不可用也。（吴鞠通《温病条辨》卷二）
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名家医案:
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陆祖愚治顾玉严，年六十，患伤寒，服药头疼骨痛已除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊之，六脉沉数有力。目瞪直视，噤不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。询其大便，二十日不行。谓年虽高，脉尚有神，力任无事。投以大承气汤，目闭昏沉，咸谓决死。一二时顷腹中鸣响，去燥屎若干，诸症脱然，仅存一息，改用人参、麦冬、归、芍、芪、术调理而安。（《续名医类案》）
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炮制:
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注意事项:
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方歌:
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大承气汤用硝黄，配以枳朴泻力强，
阳明腑实真阴灼，急下存阴第一方。
十四五教材
大承气汤用芒硝，枳实厚朴大黄饶，
救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。
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