大承气汤

（仲景）

治伤寒阳明腑证，阳邪入里。胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实坚全见，杂病三焦大热，脉沉实者。（阳明外证，身热汗出，不恶寒，反恶热是也。此为在经，仍当汗散。若热邪已入胃腑，痞满燥热坚全见者，为当下。实则谵语，乱言无次也。虚则郑声，一语频言也。阳明多血多气，法当自汗，过汗亡液，无水以制火，肠胃有燥粪，结而不下，故妄见妄言也。《经》曰：何缘得阳明病？曰：太阳病，若汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。胃实，大便难也。又曰：太阳初病，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。阳明证，能食为中风，风，阳邪，能消谷。不能食为中寒，寒，阴邪，不能消谷，以此为辨。胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满。大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之石硬为坚，）亦治阳明刚痉。（此太阳兼阳明证，其证腹满口噤，卧不着席，攀足齘齿而无汗，谓之刚痉，宜下之者。以阳明主润宗筋，风寒湿热，伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热，行津液。喻嘉言曰：伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也。此证入里之热，极深极重，阳热既极，阴血立至消亡。小小下之，尚不能胜。必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法。学者深造，端在斯矣。《经》曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传，以胃为水谷之海，四旁病，皆传入胃。已入胃腑，则不复传他经矣。）

大黄（四两酒洗。王海藏曰：邪气居高，非酒不到。若用生者，则遗高分之邪热。病愈后，变生目赤，喉痹，头肿，膈上热疾也。）　芒硝（三合）　厚朴（半斤）　枳实（五枚）　先煎朴实将熟，内大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止。（陶节庵曰：去实热用大黄，无枳实不通。温经用附子，无干姜不热。发表用麻黄，无葱白不发。吐痰用瓜蒂，无淡豉不涌。竹沥无姜汁，不能行经络。蜜导无皂荚，不能通秘结。）

热淫于内，治以咸寒。气坚者以咸软之，热盛者以寒消之。故用芒硝之咸寒，以润燥软坚。大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强。枳实厚朴之苦降，泻痞满实满，《经》所谓土郁夺之也。（阳明属土，大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药也。厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药也。）然非大实大满，不可轻投，恐有寒中，结胸，痞气之变。（此大小陷胸汤之所由作也。承，顺也。十剂曰：通可去滞，泄可去闭。使塞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气。仲景曰：欲行大承气，先与小承气。若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之。若不转矢气者，此但初硬后溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。又曰：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。此断其入阳明之路，仍从外解，则不内攻也。又曰：阳明病，应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰：阳明以胃实为正，则皆下证也。阳明之邪，其来路则由太阳。凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也。其去路则趋少阳，凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，则从少阳而不从阳明，汗下两不可用也。惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气，两无亏损矣。庸愚无识，必待七日，传经已尽，方敢议下，不知太阳有十余日不解者。若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳。至阳明二三日，即显下证，反以计日，当面错过。及阳明已入少阳，又以计日，妄行攻下，轻者重而重者死矣。仲景法，日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗。日数虽少，若有里证而脉沉者，即宜下之。古人有治恶寒战栗，用大承气下燥而愈者，此阳邪入里，热结于里，表虚无阳，故恶寒战栗。此阳盛格阴，乃热病，非寒证。误投热药，则死矣。）

加甘草等分，名三一承气汤。治大承气证，腹满实痛。调胃证，谵语下利。小承气证，内热不便。一切伤寒杂病，蓄热内甚，燥实坚胀。（谓合三承气为一方也。成无己曰：若大承气证，则用小承气，则邪不服。若小承气证，反用大承气，则过伤元气，而腹满不能食，仲景所以分而治之。后人以三方合而为一，云通治三方之证，及伤寒杂病，内外一切所伤。与仲景之方，甚相违戾。失轩岐缓急之旨，使病人暗受其害，将谁咎哉。）

加柴胡、黄芩、甘草，入铁锈水三匙。坠热开结，名六一顺气汤。（节庵谓合三承气，三一承气，大柴胡，大陷胸六方而为一方也。）治潮热自汗，发渴谵语，狂妄斑黄，腹满便实，正阳明腑病。

加人参、甘草、当归、桔梗、姜枣，名黄龙汤。治邪热传里，胃有燥屎，心下硬痛，身热口渴，下利纯清水。（有燥屎，何以又下清水？陶节庵曰：此非内寒而利，乃日饮汤药而下渗也，名热结利。庸医妄谓漏底伤寒，以热药止之，杀人多矣。年老气血虚者，去芒硝。）去芒硝，加麻仁杏仁芍药，蜜丸，名麻仁丸。（仲景）治趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则难，其脾为约。（趺阳，胃脉也。《经》曰：饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也，今胃火乘脾，约束津液，但输膀胱，致小便数，而大便难，故名脾约，与此丸润燥通肠，此太阳传入阳明之证。故仲景曰：太阳阳明脾约是也。按：成氏释此证，谓脾弱胃强。然本文但云脾约，未尝云脾弱也。喻嘉言曰：脾弱即当补矣，何为反用大黄朴实乎？此脾土过燥，使肠胃津液枯槁，致中消便难，使脾果弱，非溏即泻，焉能反约少胃中之谷食乎？阳明证中，凡宜攻下者，惟恐邪未入胃，大便勿硬。又恐初硬后溏，未可妄攻，故先与小承气，试其转失气，方可攻之，皆是虑夫脾气之弱也。若脾约证，在太阳即当下矣，何待阳明耶，朱丹溪曰：此由久病，大汗大下之后，阴血枯槁，内火燔灼，热伤元气，又伤于脾而成。肺金受火，气无所摄，肾为肺子，肺耗则液亏，金耗则木寡于畏，土欲不伤，其可得乎。肺失传送，脾失转输，故大便秘而小便数也。理宜滋养阴血，使火不炽而金化行，木有制而脾土晕，津液乃能入胃肠，润而通矣。此方施之热盛而气实者则安，若热盛而血虚者，勿胶柱而鼓瑟也。）

当下诸证（发汗不解，腹满痛者，急下之。下利三部脉皆平，按之心下硬者，急下之。脉滑而数者，有宿食也，宜下之。《脉经》曰：滑为食病。仲景曰：滑则谷气实，又曰：寸脉浮大，按之反涩，尺中亦微而涩，知有宿食，宜下之。伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之。《内经》曰：诸脉皆属于目。《针经》曰：热病目不明，热不已者，此肾水将绝，不能照物也。阳明病，发热汗多者，急下之。汗多则亡津液而内燥，宜急下以存津液。少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。邪入未深，便作口燥，此肾水将干，宜急下以救欲绝之水。少阴证，六七日，腹胀不大便者，急下之。此少阴邪热入胃腑也，土胜则水干，宜急下以救肾水。少阴病，自利清水，色纯青，心中必痛，口中燥者，急下之。青为肝色，肝邪乘肾，故下利。阳邪上攻，故口燥，此亦少阴传入阳明腑证也。厥阴证，舌卷囊缩，宜急下之。此证仲景无治法，按：舌卷囊缩，有寒极而缩者，宜附子四逆加吴茱萸汤，并灸关元气海，葱熨等法。又有阳明之热，陷入厥阴经。阳明主润宗筋，宗筋为热所攻，勿荣而急，引舌与睾丸，故舌卷囊缩。此为热极，当泻阳以救阴。以上皆大承气证也。张兼善曰：胃为水谷之海，四旁有病，皆能传入，胃土燥，则肾水干，故阳明与少阴，皆有急下之条。证虽不同，其入腑之理则一，故皆用大承气。有病循衣摸床，两手撮空者，此胃热也。钱仲阳《小儿药证直诀》云：此肝热也，亦承气汤主之。楼全善曰：尝治循衣摸床撮空数人，皆用大补气血之剂，惟一人兼振瞤脉代，遂于补剂中加桂二分，亦振止脉和而愈。按：谵语亦有因气虚阳脱而然者，当用参附大补之。）

忌下诸证（太阳病，外证未解，不可下。脉浮大为在表，不可下。恶寒为邪在表，不可下。呕为邪在上焦，虽有阳明证。不可下。阳明病，应发汗，反下之，此为大逆。阳明病，不能食，攻其热。必哕，胃中虚冷故也。太阳阳明合病，喘而胸满，宜麻黄汤，肺气清，则胃邪自散，不可下。少阴病，阳虚，尺脉弱涩者，不可下。脉数不可下，数为血虚。下之则热邪入里，血愈虚而亡阴。恶水者，不可下，下之里冷，不嗜食，完谷出。头痛目黄者，不可下，诸四逆厥者，不可下。阳微不可下，下之痞硬。诸虚，不可下。诸动气者，不可下。）