结胸（述古）

伤寒病发于阴，下之太早，则成痞硬；病发于阳，下之太早，则成结胸。均为表邪乘虚入里，而成硬满。按之不痛者为痞满，属虚邪；硬满按之大痛者，为结胸，实邪也。因热入有浅深，故结胸分大小。从心下至小腹，硬满而痛不可按者，为大结胸。其脉沉紧，其症但头汗出、项强如痉。此由太阳失表而误下，邪入胃中，与不得化汗之水气相结而成也。夫太阳寒水之气，结于阳明，当以大陷胸汤猛烈之剂，竟从阳明攻陷，大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒硝之咸，制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬满，软坚破积，导去热邪。

●邵评：此推原结胸与痞之故。「下之太早」一旬，是此二证之关键。病发于阴，误下而热不得散，则为痞硬；病发于阳，误下而热邪内陷，则为结胸。所以然者，病邪在经，本当发散，而反下之，里气则虚，邪气因入而与饮相搏为病也。但痞满而按之不痛者，乃无形热结，故曰虚邪。硬满而按之大痛者，乃有形之邪热结于胸中，故曰实邪。若大结胸邪入深，故硬痛从心下至小腹。小结胸邪入浅，故痛只在心下。此明所以成结胸与痞之因，结胸有大小之分，痞与结胸有虚实之别。误下而邪内入，水邪结于胸胁，热邪入于肠胃，为热实结胸，以致心下小腹痛不可按。脉沉为邪入里，紧为水气内结，但头汗出，是水热内结而气上蒸也。热与水结，胸膈紧实，上连于项，但仰而不能俯，如痉状也。如此脉症，由于太阳经病失表而误下，热入内实，与水相结，水结于内，则热不能散，热实于内，则水不得行。故用大陷胸汤，甘遂以直攻其水，硝黄以大下其热也。

●又评：此脉症不异于寒实结胸，故必审其为病发于阳，误下热入者，方可用大陷胸汤。若不误下，则热不入；热不入，则水不结。若胸胁无水气，则热入阳明而成胃实之证，不作结胸矣。此因误下热入，太阳之邪随热陷入，与水相结，而成热实结胸。心下至小腹痛满而不可按，其脉又沉紧，似是大承气证。然满痛虽至小腹，而尚未离心下，是水热互结，与阳明之燥屎不同，故用甘遂破饮，而不宜枳朴之散气也。若误用承气，水结不散，其变不可胜言矣。且大结胸著重在热实，外虽无热，内有大热也。太阳误下成热实结胸，太阴误下成寒实结胸，所谓病发于阳，误下热入而成结胸也。

如只在心下，不及胸腹，按之知痛，不甚硬者，为小结胸。其脉浮滑，是水与热邪凝结，痰饮留于胸膈脉络间也。故用小陷胸汤，以陷中焦脉络之邪，使从无形之气而散。栝蒌生蔓草，故能入络，以陷膈上之痰；半夏成于阴月，故能通阴以散结气；黄连以陷胸中之热，热解痰开，其结自散。

●邵评：小结胸证，其痛只在心下，不及胁腹。按之不硬者，是痰热搏结于心下，不因妄下而成也。视大陷胸轻，故立方分大小。其脉浮滑，浮为热而滑为痰也。痰热结于中上二焦，用小陷胸汤。黄连之清热，轻于大黄之攻下；半夏之涤痰，轻于甘遂之破水；瓜蒌之润利，轻于芒硝之软坚。而其开除胸中结邪之意，无不同也。且小结胸痰热阻于上中二焦，乃无形之气结。上条大结胸，水热结于中下二焦，是有形之实结。结胸有轻重，故立方分大小。

若结胸，身有微热、头自汗出、胸中漉漉有声者，水结胸也，大陷胸丸（丸者，缓也。丸以缓之，取白蜜之甘缓，留一宿乃下，是以攻剂为和剂也）主之。

●邵评：水结胸，身有微热，头自汗出，是水气热结于胸胁之间而上蒸也。漉漉有声音，水与气结而气滞不利也。用硝黄以下微热，亭杏以开气，甘遂以泄水也。且水结胸，水结因于气结，气结因于热结，以大陷胸丸破结泄水，荡涤邪热，此病在上膈，故加葶杏以开气闭。

若结胸硬满而痛（瘀血之征）、漱水不欲咽者，血结胸也（瘀血与邪停阻于心膈之间，凝聚不散，按之硬痛者，为血结胸证）。由于血瘀不能衄解，或已衄未尽，或妇人经水适来适断（血瘀而成，血结胸由此数端而致），皆能成之内实者，桃仁承气攻之；未实者，和血散结汤治之（已实而成结胸者，当攻其血结；但瘀而未结实者，宜行瘀破结治之）。（合参《来苏集》《选注》《金鉴》）。

●邵评：此条血结胸，由瘀血邪热凝结而成，有已实未实之分，宜辨别施治。

太阴腹满时痛，误下之，成寒实结胸。无热证者，湿气与寒邪所结之痰饮也，三物白散主之。寒实结胸，由于太阴误下而成，故用（桔梗开提，利膈宽胸；贝母开郁；巴豆辛热，斩关直人，破阴结而散寒邪也）白饮和服，甘以缓之，取其留恋于胸，不使速下耳。参《来苏集》。

●邵评：太阴寒邪在里，而误下之，寒邪与寒药相结，成寒实结胸，与结胸实热者不同。无热证者，不四肢烦疼也。此非阳邪，无口燥烦渴等见症。故用三物白散温下之剂，以散寒而除实也。

若饮食在胃，未当下而早下之，胸膈高起，手不可近，此食因寒凝而成（食滞结胸，由于停食早下，寒药与食滞凝结而成）结胸。宜理中加枳实、厚朴之类，温胃和中，不可进寒凉。参《奥旨》。

●邵评：食停胃中，在中上二焦未化糟粕，切不可下。必待其食化成屎，而滞于肠胃之间者，方可下之。若早下之，寒药与食凝结中宫，而成食滞结胸之证。是必用温运中阳，化滞散结之剂，使中阳健运，食化而寒结自开矣。

结胸又有不因误下而成者，此结胸乃邪传入里，实热结于胸，非下后之变证也。如《论》云：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之是也。此不云下早，但云热实，乃伤寒实邪传里，不因误下而自结聚于胸者也。治法总当以痞满门诸法，酌其轻重，从乎缓治为当。再用外罨法（外治罨法大妙，景岳有方），以解散胸中实邪，取效尤捷。参《景岳》。

●邵评：此热实二字，最宜著眼。热邪传里，填实胸中，而内结既热且实，脉复沉紧，似是大承气证。然结在心下而不在腹中，虽按之石硬而痛，亦是水食互结于胸膈，与肠胃之燥粪迥别。故用大陷胸汤，硝黄以下其结热，甘遂以破其水饮也。然此为大结胸而设，若不因误下而邪入于里，或但痞结而不石硬，或按之不痛者，此结而未实，故不用陷胸，而以痞满门泻心诸法治之。因病未甚，治亦从缓。

●又评：此结胸不由误下而成，是邪热自入于里，与内蓄水饮及痰食互结于胸中也。

结胸与脏结（结胸属阳而脏结属阴），皆因下早，邪气入里而成。邪与阳结（邪与阳结宜开）为结胸，邪与阴结（邪与阴结当温）为脏结。结胸在心之分，脏结在肾之分。结胸可治，阳主生也。脏结不治，阴主杀也（脏结见症录出于后，当参究之）。参《来苏集》。

《经》文曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结（此借结胸以明脏结之不同）。舌上白滑胎者，难治。又曰：脏结无阳证（无太阳表热），不往来寒热（无少阳半表半里之热），其人反静（无阳里热），舌上胎滑者，不可攻也（胸中有寒而丹田无热，纯阴当温之证）。

又曰：病人胁下素有痞，连在脐旁痛，从小腹入阴筋者（寒邪凝结三阴，尤重在肝），此名脏结，死。

此借结胸以辨脏结之异。结胸与脏结症相似，而固各别也。结胸者，邪结胸中，按之则痛；脏结者，邪结肠间，按之亦痛。如结胸者，谓如结胸之按而痛也。然胸高而脏下，胸阳而脏阴，病状虽同，而所处之位则不同。是以结胸不能食，脏结则饮食如故；结胸不下利，脏结时时下利；结胸关脉沉，脏结则更小细紧。而其病之从表入里，与表犹未尽之故，则又无不同，故结胸与脏结，其寸脉俱浮也。舌上白胎滑者，在里之阳不振，入结之邪已深，结邪非攻不去，而脏虚又不可攻，故曰难治。此病关于脏，是结在无形之气分，五脏不通，故曰脏结。

此承上条，申明脏结病所以难治之故也。结胸是阳邪下陷，尚有阳证见于外，故脉虽沉紧，有可攻之理。脏结是积渐凝结而为阴，五脏之阳已竭也，外无烦躁潮热之表证，不往来寒热，其人反静，则内动外达之机俱泯。舌无黄黑芒刺之形，反见滑胎，是邪气伏而不发，正气弱而不振，虽有硬满之证，即欲攻之，不可攻已。盖即上文难治之端，而引其说如此。不得已，用四逆、理中辈温之，或有可生之机。此条是脏结死证。脏结之证，不特伤寒，即杂病亦有之。曰胁下素有痞，连及脐旁，则其病久而非暴矣。脐为立命之原，脐旁者，天枢之位、气交之际，肝脾肾三脏之阴凝结于此。连脐旁而痛，从小腹入阴筋者，其邪深入而非浅。少腹者，厥阴之部，两阴交尽之处。阴筋者，宗筋也，今人多有阴筋上冲小腹而痛死者，名曰疝气，即是此类。其邪既久且深，攻之不去，补之无益，虽不卒死，永无愈期，故曰死也。