论汗下（十）

仲景治伤寒，有汗、吐、下三法；东垣治疮疡，有疏通、托里、和营卫之三法。用之得宜，厥疾瘳矣。假如疮疡肿硬木闷，烦热便秘，脉沉而实，其邪在内，当先疏其内以下之；焮肿作痛，便利调和，脉浮而洪，其邪在表，当先托其里以汗之。仲景曰：疮家虽身体疼痛，不可发汗，汗之则发痉。苟不详审而妄为汗下，以致血气亏损，毒反延陷，少壮者难以溃敛，老弱者多致不救。（见《外科枢要》。）

罗谦甫云：丁巳岁冬月，余从军曹州，有牛经历者，病头目赤肿，耳前后尤甚，疼痛不可忍，发热恶寒，牙关紧急，涕唾稠粘，饮食难下，不得安卧。一疡医于肿上砭刺四五百针，肿亦不减，其痛益甚，莫知所由。余往诊视，其脉浮紧，按之洪缓。此证乃寒覆皮毛，郁遏经络，热不得散，聚而为肿。经云：天寒则地冻水冰，人气在身中，皮肤致密，腠理闭，汗不出，气血强，肉坚涩。当是之时，善行水者，不能往冰；善穿地者，不能凿冻；善用针者，亦不能取四厥。必待天温冻解，而后水可行，地可穿，人脉亦犹是也。又云：冬月闭藏，用药多而少针石也，宜以苦温之剂温经散寒，其病自已。所谓寒致腠理，以苦发之，以辛散之也。遂用托里温经汤，依方饵之，以薄衣覆其首，以厚被覆其身，卧于暖处，使经血温，腠理开，寒气散，阳气升，大汗出后，肿减八九，再服则去麻黄、防风，加连翘、鼠黏子，肿痛悉愈。经言汗之则疮已，信哉斯言!或云仲景言疮家虽身痛不可发汗，其理何也？余曰：此说乃营气不从，逆于肉理，而生疮肿，作身疼痛，非外感寒邪之病，故戒之以不可发汗，汗之则成痉也。又问：仲景言鼻衄者不可发汗，复言脉浮紧者，当以麻黄汤发之，衄血自止。所说不同，其故何也？余曰：此正与疮家概同。夫人身血之与汗，异名而同类。夺汗者无血，夺血者无汗。今衄血妄行，为热所逼，更发其汗，是反助热邪，重竭津液，必变凶证，故不可汗。若脉浮则在表，脉紧则在寒。寒邪郁遏，阳不得伸，热伏营中，迫血妄行，上出于鼻，故当用麻黄汤散其寒邪，使阳气得舒，其血自止，又何疑焉？或者叹曰：知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷。洁古之学，可谓知其要者矣。

东垣云：疮疡有因风热外郁，其人多怒，其色赤，其肿高，结硬而痛，其脉洪紧而弦，是邪客于血脉之上、皮肤之间，故发其汗而通其营卫，则邪气去矣。又曰：疮疡诸病，凡面赤者，虽伏大热，禁不得攻里，攻里则下利。此以阳邪怫郁在经，宜发表以去之，故曰：火郁则发之。虽大便数日不见，宜多攻其表，以发散阳气，少加润燥之药以润之，如见风脉风证，只宜用风药发表，风邪解则大便自通也。若只干燥闭涩，只宜润之，切不可下也。但疮疡郁冒，欲呼昏迷是也，宜汗之则愈。

初虞世云：凡痈疽始作，须以大黄等药亟转利之，勿以困苦为念。与其溃烂而死，不若利之而死，况有生道哉！古人立法，率用五香，连翘、漏芦等药，贫乏者单煮大黄汤以利之。至于脓溃，乃服黄芪等药以排脓，《千金》《外台》备矣。世以疮发于外不行转利而死者多矣。立斋曰：按前证，若肿高焮痛，脏腑闭结，属内外俱实者，当用前药泻之；若漫肿微痛，脏腑不实，属内外俱虚者，当用内托补之。若患肿无头，肉色不变，当助胃壮气，令其内消。若疼痛不止，焮肿不消，当用人参黄芪汤以托里排脓。若饮食少思，肌肉不生，当用参芪托里散以补养脾胃。

立斋曰：王德之患发背，脉浮数，按之则涩，大便五六日不行，腹不加胀。余曰：邪在表不在里，但因气血虚，饮食少，故大便不行，非热结也，宜生气血为主。彼不信，以为积毒在内，仍用大黄，遂连泻不止，更加发热呃逆，饮食不进而死。其子曰：泻亦能为害乎？余曰：服利药而利不止者死。不当泻而强泻，令人洞疡不禁者死。下多亡阴者死。曰：疮疡乃积毒在脏，若不驱逐，何以得解？余曰：疮疡虽积毒在脏腑，治法先当助胃气，使根本坚固，参以行经活血时宜之药，非宜妄用大黄也。今其病在表，而反以峻利之剂重夺其阴，其可乎哉？故曰：表病里和而反下之，则中气虚，表邪乘虚而入，由是变证百出。虽云脉浮数者邪在表，当用托里复煎散，然其间黄芩、苍术亦不敢妄用；脉沉实者邪在里，当用内疏黄连汤，然其中大黄、槟榔亦不敢妄用。况浮数涩主气血皆虚，且邪既在表，而反用峻剂，重伤其里，诛伐无过，不死何俟？

愚谓疮肿之属表邪者，惟时毒、丹毒、斑疹及头面颈项上焦之证多有之。察其果有外邪，而脉见紧数，证有寒热者，方宜表散。然散之之法，又必辨其阴阳盛衰，故或宜温散，或宜凉散，或宜平散，或宜兼补而散，或宜解毒而散，此散中自有权宜也。又如里证用下之法，则毒盛势剧者大下之，滞毒稍轻者微下之，营虚便结而毒不解者养血滋阴而下之，中气不足而便结壅滞者润导而出之。凡此皆通下之法，但宜酌缓急轻重而用得其当耳。故必察其毒果有余，及元气壮实，下之必无害者，方可用下，否则不但目前，且尤畏将来难结之患。是以表证不真者不可汗，汗之则亡阳；里证不实者不可下，下之则亡阴。亡阴亦死，亡阳亦死。医固可以孟浪乎？