吐血

（呕血　唾血　咳血　咯血　血溢　九窍出血）

缪仲淳曰：吐血有三诀：宜行血，不宜止血。血不循经络者，气逆上壅也，行血则循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝，不宜伐肝。经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝主藏血，吐血者，肝失其职也，养肝则肝气平而血有所归，伐肝则肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气，不宜降火。气有余便是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之患矣；降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤，则脾不能统血，血愈不能归经矣。今之疗吐血者，大患有二：一则专用寒凉之味，如芩、连、山栀、四物、知、柏之类，往往伤脾作泻，以致不救；一则专用人参，肺热还伤肺，咳嗽愈甚。亦有用参而愈者，此是气虚喘嗽，气属阳，不由阴虚火炽所致，然亦百中一二也。刘默生曰：吐血一证，人惟知气逆血溢，火升血泛，不知血在脏腑，另有膈膜隔定，其血不能渗溢。夫膈膜者，极薄极脆，凡有所伤则破，破则血溢于上矣，故有阳经伤则血上溢，阴络伤则血下渗。已伤之膜，若有复伤，其吐必多，膈膜虽伤，伤处有瘀血凝定，血来则缓。若阴火骤冲破瘀积之血，血来如潮之上涌，自觉沥沥有声，彼时喘息不定，面赤如醉，烦躁不宁，心神昏乱，一皆龙雷之势，脉亦急疾难凭，少顷火退神清，面白气平，血亦渐止，方可诊切。用药须乘此时，瘀积荡尽，缓缓清理，徐徐调补，然不可骤壅，亦不可用耗气之药，悉知此义，治血有本矣。吐血者，一吐则倾盆盈碗，或鲜散中兼紫黑大块，吐后不即凝结。盖吐血出于胃，胃为水谷之海，多气多血，所以吐多而不即凝，以中杂水谷之气也。皆劳力内伤中气而得，亦有醉饱接内而致者。治法，不可骤止，止则使败血留积，为瘀血之根，不时举发，为害非轻；亦不宜峻攻，复伤其血，只宜清理胃气以安其血，如犀角地黄汤，随证加桃仁、茜根、橘红、木香、大黄、童便之属。吐久不止，内虚寒而外假热，《千金》当归汤，不应，用十灰散遏之。若血色瘀晦如污泥，为阳不制阴，宜花蕊石散温以散之。吐血初起，脉俱洪数者，属外因，须用参苏饮加归身倍茯苓，盖茯苓能守五脏真气，泻肾中伏火，去脾胃中湿。二三剂后，脉数退而洪不退者，用六味地黄丸加沉香以纳气归元；若洪退弱极，用四君子加橘红以补脾生肺，慎不可用凉药，盖火载上行，逆也，复用凉药强为降下，岂非逆而又逆乎？不若发散之为愈也。上膈壅热，胸腹满痛，吐血，脉洪大弦长，按之有力，精神不倦，或觉胸中满痛，或血是紫黑块者，用当归、丹皮、荆芥、阿胶、滑石、酒大黄、玄明粉、桃仁泥之属从大便导之，此釜底抽薪之法；不知此，而从事于芩、连、知、柏之属辅四物而行之，使气血俱伤，脾胃多败，百不一生也。吐血在暑天，病人口渴面垢，头晕干呕，五苓散，或桂苓甘露饮，并加麦冬、五味、藕节汁。酒后闷呕，血从吐后出者，新定紫菀茸汤。饮酒过多，伤胃吐血，六君子加香砂、干葛。伤胃吐血，因饮食太过，不能消化，烦闷强呕，因伤胃口吐血，腹中绞痛自汗，其脉紧而数者难治，枳实理中汤加丹皮、扁豆灰。诸失血后，倦怠昏愦，面失色，懒于言语，浓煎独参汤加橘皮，所谓血脱益气也。劳心太过，吐血不止，归脾汤去木香，加门冬、阿胶。妇人倒经，血溢于上，蒸热咳嗽不除，及男子精未充而御女，而成虚劳失血，并宜乌骨鸡丸、巽顺丸选用。若血色晦淡不鲜，无论上吐下失，俱当用温热之剂，如甘草干姜温理中气，切禁寒凉；若至衃血血水，难已。胃中热甚，迫血妄行，犀角地黄汤加大黄灰、木香、桃仁。吐血势不可遏，胸中觉气塞滞，吐紫黑血者，桃仁承气加茜根。《千金翼》治吐血，用生地汁半升，煎三两沸，调生大黄末一方寸匙，分三服，治热毒吐血有效。有时吐血两口，随即无事，数日又发，经年累月不愈者，小乌沉汤送黑神散，不时常服。吐甚不止者，柏叶、干姜等分，加艾少许，入童便服。失血后，头晕发热者，往往有之，此是虚火上炎外扰之故，不可误认外感而用风药。吐血发渴，名曰血渴，十全大补汤，或生脉散加黄芪、煨葛根、枇杷叶，量胃气虚实用之。暴吐血新止后，丹方用燕窝菜、冰糖各四钱，同煮服之，连服五七日，永不复发。吐血脉以微细为顺，洪大为逆，血若暴涌如潮，喉中汩汩不止，脉见虚大，此火势未敛，不可便与汤药，急以热童便，或藕汁灌之，俟半日许，脉势稍缓，可进调养之剂。倘寸关虽弱而尺中微弦，为阴虚，以防午后阴火上升，上午宜服独参、保元以统其血，午后与六味丸加童便、牛膝以济其阴。服后脉渐调和，饮食渐进，肢体轻捷，面色不赤，足膝不冷，身不灼热，额无冷汗，溲便如常，虽有紫黑血块，时欲咯出而无鲜血上行，方许可治。血虽止而脉大不减，或虽小而弦细数疾，或弦硬不和，慎勿轻许可治。亦有他部柔和而左手关尺弦强者，为阴虚火旺，最为危兆，其变有三：一则阴火引血复上而暴脱，一则虚阳发露而发热，一则火上逼肺而喘咳，此终不救。脱血用大剂人参益气以固血，惟血色鲜明或略兼紫块者宜之。若见晦淡者，为血寒而不得归经，须兼炮黑干姜，或大剂理中温之。尺部脉弦，大剂生料六味加肉桂引之，亦有用肉桂为末，和独参汤服者。若血色如朱，光亮如漆，吐出即干，以指甲剔之成片而起者，虽能食不倦，后必暴脱而死。若血中见似肉似肺，如烂鱼肠，此胃中脂膜为邪火所烁，凝结而成，方书咸谓必死，然吐后凝结既去，而不发热，能进饮食，令服小剂异功、保元，大剂六味、都气，多有得生者，不可尽委之于无救也。此证宜与前虚损门参看。

呕血　呕血者，血从腹胁而上，大呕而出。乃肝火内旺，鼓激胃中之血上涌，犹龙奋于泽而波涛为之沸腾也。呕血证治有三：一属暴怒火逆伤肝，其证胸胁痛甚则厥逆，柴胡疏肝散加酒大黄；一属极劳奔驰伤肝，其证遍身疼痛，或时发热，犀角地黄汤加当归、肉桂、桃仁泥；一属竭力房劳伤肝，其证面赤足冷，烦躁口渴，生脉散合加减八味丸。阳衰不能内守而呕者，异功散研服八味丸，然不戒房室思虑劳役，终不救也。房室劳惫，气竭伤肝而有干血者，四乌鱼则骨一藘茹丸，兼童便、藕汁之类。

唾血　平时津唾中有血如丝，或浮散者，此属思虑伤脾，脾虚不能统血也。有兼心兼肾兼胃之不同：兼心，加味归脾汤；兼肾，六味丸加五味子、肉桂；兼胃，四君子汤加黄芪、山药、粟米，名七珍散。食少痰清者，异功散加枇杷叶、白扁豆灰；胃中痰食不清吐血，加半夏、生姜，即白扁豆散。

咳血　咳血者，因咳嗽而见血，或干咳，或痰中见红丝血点一两口，气急喘促，此虽肺体自燥，亦为火逆，咳伤血膜而血随痰出也。其脉微弱平缓易治；弦数急实，气促声嘶，咽痛者不治。得此证者，若能静养，庶有生理，治宜六味丸加门冬、五味清金壮水为主，略兼阿胶、贝母、百合、款冬、紫菀润肺止咳之剂。血止后胃虚少食，气息不续者，劫劳散去半夏加紫菀茸及琼玉膏调理之。咳血久而成劳，或劳而咳血，肌肉消瘦，四肢倦怠，五心烦热，咽干颜赤，心中潮热，盗汗减食，异功散加阿胶，或四君子加黄芪、鳖甲、麦冬、五味。阴虚火动而咳血，或痰中有血星如珠者，生料六味丸加茜根、乌贼骨、童便。咳血不止，至夜发热吐痰，或带血丝者，六味丸加蛤粉、童便，临卧服。肥盛酒客辈，痰中有血，滚痰丸搜涤之。咳唾脓血，咳胸中隐隐痛，脉反滑数，或数实者，此为肺痈，更于本门求之。

咯血　咯血者，不嗽而喉中咯出小块或血点是也。其证最重，而势甚微，常咯两三口即止。盖缘房劳伤肾，阴火载血而上。亦有兼痰而出者，肾虚水泛为痰也。阴虚多火，黑瘦之人，最忌犯此。初起宜紫菀、麦冬、茯苓、枣仁、山药、白芍、丹皮、童便以清手足少阳厥阴诸经游散之火，后以六味丸加牛膝，滋补肾阴，以安其血，慎不可用攻血药也。滑伯仁曰：咯血为病最重，以肺为清肃之脏，金为阴火所制，水亏火旺，迫而上行，以为咯血，逆之甚矣。经谓上气见血，下闻病音者，言喘出于肾，而咯出于肺也。余尝用生料六味丸加麦冬、五味，下灵砂丹治之，是得《内经》之旨也。然多有兼挟风寒饮食而发者，不可误认本病而与前药。若兼风寒，则人迎浮盛，或见弦紧；饮食则气口短滑，或反伏涩。风寒则黄芪建中，饮食则枳实理中，不可妄用他药。

喻嘉言曰：夫血病有新久微甚，无不本之于火，然火有阴阳不同，治法因之迥异。经云：暴病非阳，则其为火也。即非阳火甚明，阳火者五行之火，何暴之有？设其暴也，复可以五行之水折之。惟夫龙雷之火，潜伏阴中，方其未动，不知其为火也，及其一发，暴不可御，以故载阴血而上溢。故凡用凉血清火之药，未有不转助其虐者，大法惟宜温补其阳，以制阴火之僭。经谓咯血者属肾，明乎阴火发于阴中，其血咯之成块而出，不比咳嗽痰中带血为阳火也。此义从前未有发明，惟仲景云：误发少阴汗，动其经血者，下厥上竭，为难治。后人随文读去，总置不讲，不知下厥者，阴气逆于下也；上竭者，阴血竭于上也。盖气与血，两相维附，气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流，故阴火动而阴气不得不上奔，阴气上奔而阴血不得不从之上溢而竭矣。血既上溢，其随血之气，散于胸中，不得复返于本位，则下厥矣。阴既逆于下，势必龙雷之火应之，血不尽竭不止也。仲景所以断为难治者，非直不治也。吾为大辟其扃，则以健脾中之阳气为第一义。健脾之阳，一举有三善：一者脾中之阳气旺，而龙雷之火潜伏也；一者脾中之阳气旺，而胸中窒塞，如太空不留纤翳也；一者脾中之阳气旺，而饮食运化精微，复生其已竭之血也。今方书妄引久嗽成劳，痰中带血之阳证，不敢用健脾增咳为例，不思咯血即有咳嗽，不过气逆，气下则不咳矣，况原无咳嗽者乎。古方治龙雷之火，每用桂、附引火归元之法，然施之于暴血之证，可暂不可常，盖已亏之血，恐不能制其悍，而未动之血，恐不可滋之扰耳。此以崇土为先，土为厚则浊阴不升，而血患自息也。

血溢　《原病式》云：血溢者，上出也。心主血，热甚则血随火而妄行。或谓呕吐紫凝血为寒者，误也。此非冷凝，由热甚销烁而为稠浊，热甚则水化制之，故赤兼黑而为紫也，泻心汤。盖火性急速，故至溢脱，从未见有属阴寒者耳。或偶触破伤，血遂泉涌不止，惟用十全大补汤，频频多服，外用杏仁研细，拌白面水调涂之。

九窍出血　是证非中毒，即跌扑受伤。中毒者，用生羊血等法。受伤者，观其人不发热，尚能饮食者，频灌热童便。无故发热，九窍出血者，肝肾疲极，五脏内崩也，多不可治，若见血水必死。若因劳伤者，补中益气倍参、芪，或胎发灰、大蓟汁，人参汤调服；或血余灰，每服二钱，以茅根、车前草煎汤调下。

气有余便是火，血随气上，补水则火自降，顺气则血不逆。阿胶、牛膝、丹皮，补水之药也；苏子、橘红、沉香，顺气之药也。童便者，引血归下窍，兼有行瘀之能；藕汁者，达血使无滞，而有止涩之力。脉来沉实，腹中满痛，或吐血块，或为瘀血蓄血，当归、桃仁、赤芍、延胡索、蓬术、大黄之属。怒伤肝木，则血菀于上，使人薄厥，沉香、木香、青皮、芍药、丹皮之属。劳心，莲肉、枣仁、薯蓣、茯神、紫菀、柏仁、丹参之属。房劳，熟地、枸杞、牛膝、杜仲、鹿茸、人参之属。血热，地骨、丹皮、犀角。血寒，桂心、附子。血热不止，山栀灰、黄连灰。血瘀，发灰、大黄灰、干漆灰。血寒，干姜灰。血滑，棕榈灰、莲房灰。血虚，地黄灰。三七、郁金行血中之气，侧柏凉血中之热，大小蓟行血中之滞，茅根导之使下行也。

〔诊〕经曰：安卧脉盛，谓之脱血。失血脉数大为阳盛；涩细为少血；细数为阴火郁于血中；芤为失血，血虚气不归附也；弦紧胁痛为瘀结，诸血皆属于肝也。脉来寸口大，尺内微，为肺中伏火；尺中盛而寸口虚大，为肾虚阴火；尺滑而疾，为血虚有热。右手虚大，为脾胃之火；左手数盛，为肝胆之火。大抵失血，脉微弱细小而和缓者易治；洪数实大弦急，或虽小，按之如引葛，如循刀，及衄血身热，脉至而搏，呕血胸满引背，脉小而疾者，皆不治。

（汪石山治一中年人，面色苍白，平素内外过劳，或为食伤，则咯硬痰而带血丝。因服寒凉清肺消痰药，至五十余剂，声渐不清，而至于哑，夜卧不寐，醒来口苦舌干，而常白苔，或时喉中梗痛，或胸膈痛，或嗳气，夜食难化，或手靠物，久则麻木，常畏寒，不怕热，前有?疝，后有内痔，遇劳即发。初诊，左脉沉弱而缓，右脉浮软无力。续后三五日一诊，或时心肺二部浮虚，按不应指，或时脾脉轻按格指，重按不足，又时或数或缓，或浮或沉，或大或小，变动无常。夫脉无常，血气虚而随火用事也，譬之虚伪之人，朝更夕改，全无定准。以脉参证，其虚无疑。盖劳则气耗而伤肺，肺伤则声哑；又劳则伤脾，脾伤则食易积；前疝后痔，遇劳则发者，皆因劳耗其气，气虚下陷，不能升降故也。且脾喜温恶寒，而肺亦恶寒，故曰：形寒饮冷则伤肺。以既伤之脾肺，复伤于药之寒凉，则声安得不哑，舌安得不苔。苔者，仲景谓之胃中有寒，丹田有热也，夜不寐者，由子盗母气，心虚而神不安也。痰中血丝者，由脾伤不能固血也。胸痛嗳气者，气虚不能健运，食郁于中而嗳气，或滞于上则胸痛，遂以参、芪各四钱，麦冬、当归、贝母各一钱，远志、枣仁、丹皮、茯神各八分，菖蒲、甘草各五分，有食则加山楂、麦芽，随病出入，服年余而渐愈。此病属于燥热，故白术尚不敢用，况他燥剂乎。

又诊一人，年二十余，形瘦色脆，病咳血，医用滋阴降火清燥之药，延及三年不减。又一医用参苏饮去人参，服之病益剧。延汪诊之，脉虽五至而细，其证皆逆不可治也。或曰：五至平和之脉，何不可治？汪曰：五脏已衰，六腑已竭，九候虽调，犹死也，视其形证，皆属死候。经曰：肉脱热甚死，嗽而下泄上喘者死。嗽而左不得眠，肝胀；右不得眠，肺胀，俱为死证。今皆犯之，虽能饮食，不为肌肤，去死近矣，越五日果死。凡患虚劳，犯前数证，又或嗽而声哑，喉痛不能药食，或嗽而肛门发瘘者，皆在不救，医者不可不知。

喻嘉言治一人，素有失血病，晨起陡暴一口，倾血一盆，喉间气壅，神思飘荡，壮热如蒸，颈筋粗劲，诊其脉尺中甚乱。曰：此昨晚大犯房劳也。因出验血色，如太阳之红，再至寝所谓曰：少阴之脉系舌本，少阴者肾也，今肾家之血，汹涌而出，舌本已硬，无法可以救急，不得已用丸药一服，镇安元气，若得气转丹田，尚可缓图。因浓煎人参汤下黑锡丹三十粒，喉间汩汩有声，渐入少腹，顷之舌柔能言。但声不出，急用润下之剂以继前药，遂与阿胶一两溶化，分三次热服，半日服尽，身热渐退，颈筋渐消，进粥，与补肾药，多加秋石，服之遂愈。

石顽治刑部汤元洲，年八十二，而痰中见血，服诸宁嗽止血药不应，脉得气口芤大，两尺微紧，面色槁白，屡咳痰不得出，咳甚方有黄色结痰，此精气神三者并亏，兼伤于热，耗其津液，而咳动肺胃之血也。因其平时多火，不受温补，遂以六味丸合生脉散加葳蕤，煎膏服之，取金水相生，源流俱泽，而咳血自除，不必用痰血药也。

又治钱曙昭，久咳吐血，四五日不止，不时烘热面赤，或时成盆成碗，或时吐粉红色痰，至夜则发热自汗，一夕吐出一团，与鱼肠无异，杂于鲜血之中，薄暮骤涌不已，神气昏昏欲脱，灌童子小便亦不止。同道相商无策，因思瘀结之物既去，正宜峻补之时，遂猛进独参汤，稍定，缘脉数疾无力，略加肉桂、炮姜、童便少许，因势利导，以敛虚阳之逆。一夜中尽参二两，明晨其势稍定，血亦不来，而糜粥渐进，脉息渐和，改用六味丸作汤，调补真阴，半月而安。同时有胡又曾，亦患虚劳吐血，一夕吐出如守宫状者一条，头足宛然，色如樱桃，不崇朝而毙。

陆晦庵曰：昔余患吐血，暴涌如潮，七八日不已，吾吴诸名家，莫能救止。有云间沈四雅寓吴中，延请调治，概然担当，求其定方，用人参三两，附子一两，肉桂一钱，举家惶惑，未敢轻用，越二日，其血益甚，更请诊视，求其改用稍缓之方。彼云：病势较前更剧，前方正欲改定，始克有济，更加人参至五两，附子至二两，亲戚见之愈惊。彼曰：喘呕脱血，数日不止，且头面烘热，下体厥冷，正阳欲脱亡之兆，命在呼吸，若今日不进，来日不可为矣。子侄辈恳其稍裁参、附，彼坚持不允，力谕放胆煎服，仆当坐候成功。亲友见予势急，且见其肯坐候进药，料可无虞，遂依方求服，彼欣出熟附二十余块授咀，面称二两，同人参五两，煎成入童便、地黄汁一大碗，调肉桂末冷服。服后少顷，下体至足微汗，便得熟睡，睡觉血止喘定，周身柔和，渐可转侧，因馈十二金，求其收功，不受；加至二十金始受。愈后，盛见垣先生见其一剂而效，心甚疑骇，询其居常无病时，恒服人参两许无间，今虽五两峻补，止煎数沸，其味未尽，犹可当之。至于血证，用附子二两，从古未闻，因密贻其制药者，云惯用附子汁收入甘草，其附已经煎过十余次，虽用二两，不抵未煎者二三钱，始知方士之术如此。

飞畴治苏天若乃郎宾旭，新婚后，于五月中暴吐血数升，昏夜邀视，汤药不及，命煎人参五钱，入童便与服。明晨诸医咸集，以为人参补截瘀血，难以轻用，议进生地、山栀、牛膝等味。予曰：六脉虚微而数，无瘀可知，血脱益气，先圣成法，若谓人参补瘀，独不思血得寒则凝，反无后患耶？今神魂莫主，转侧昏晕，非峻用人参，何以固其元气之脱乎？遂进参一两，二服顿安，次与四君、保元、六味等间服，后以乌骨鸡丸调理而痊。）
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