五十二、论痿证

（有湿热，有虚证，有风寒外袭。）

《内经》列五脏痿证，皆言为热，又独重肺与胃者，何也？以肺热叶焦，金燥水亏，肾绝化源，则精气不能流通而成痿矣。取阳明者，以谷入胃，能溉五脏，主润宗筋，束骨而利机关也。（宗筋，谓阴毛中横骨上下脐两傍之竖筋也，凡人身上下前后无处不达。）且四肢皆禀于胃，必因于脾，脾为太阴，其脉贯胃，若脾病，（经曰：「土太过，则敦阜。」敦者，厚也。阜者。高也。既厚又高，其病则泻，土平而愈。此膏粱之疾也。若脾虚则不化，经曰：「土不及则卑滥也。」其治宜以培本为主。）则不能为胃行其津液以达四肢，四肢不得禀水穀之气乃痿也。然吾观痿躄之人，饮食日盛，形体日肥，何以不能运化精微，以强筋骨乎？此乃火邪伏于胃中，但能杀穀，而不能长养气血。经谓壮火食气，胃热消穀，善饥是也。治者，使阳明火邪毋使干于气血之中，则湿热清而筋骨自强，此经不言补而言取者，取去阳明之热邪耳。然细察经文，又曰：「悲哀太甚，则胞络绝，传为脉痿；思想无穷，所愿不得，发为筋痿；有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类」，则又非尽为火证。故此，因生于火者有之，而败伤元气者亦有之。若概从火治，则恐真阳亏败，水衰土涸者，必不能堪。是当因脉因证，酌寒热之浅深，审虚实（虚者，元气虚也。实者，邪气实也。）之缓急，以施治疗，庶得治痿之法矣。凡痿证不一，有兼痰积者，有湿多热多者，有湿热相半者，有挟气者，临病制方，不拘古方可也。而东垣取黄柏为君，用黄耆等补药以辅佐之，亦可触类而会其意矣。

●二妙散　治湿热痿证，脉息洪滑，烦渴身热，当先去火。

黄柏（炒，二钱）　苍术（三钱）　

水煎，夜服。或加甘草、羌活各钱半，陈皮、白芍各一钱，威灵仙（酒炒）八分，服之亦佳。如气滞，加行气药。如血虚，加补血药。如痛甚者，加姜汁热服。

●加味四物汤　治阴虚血热，诸痿软弱。

当归（一钱。血虚有寒者宜多用，血虚有热者宜少用）　熟地（三钱）　麦冬　黄柏（炒）　苍术　白芍（各一钱）　川芎（七分）　五味子（九粒）　人参（随便）　黄连（各五分）　杜仲（八分）　牛膝（一钱。足不软者不用）　知母（五分）　

空心服。若阴虚无湿，或多汗者，俱不宜用苍术，盖痿证最忌散表，亦恐伤阴也。此证即知柏地黄汤可用，但当适病而止。

●鹿角胶丸　治水亏于肾，血亏于肝，两足痿弱，不宜用凉药者。

鹿角胶（一斤）　熟地（八两）　鹿角霜　当归（酒蒸。各四两）　人参（随便）　牛膝（酒蒸）　菟丝子（淘净，酒蒸）　茯苓（各三两）　白术　杜仲（盐炒。各二两）　虎胫骨（酥炙）　龟版（酥炙，酒炙亦可。各一两）　

先将熟地、当归、牛膝捣成膏，后以酒二锺蒸化鹿角胶，加炼蜜为丸，每早用淡盐水下七、八十丸。

●金刚丸　治肾损骨痿，宜此益精。

荜薢　杜仲（姜汁炒。各八两）　肉苁蓉（拣顶大中红者，酒洗去甲）　菟丝子（淘净，酒蒸。各六两）　

用猪腰子二、三对，酒煮，与苁蓉先捣为膏，后入各药末，干则加炼蜜为丸，空心温酒送下。

●还少丹　治脾肾不足而足痿者，及一切亏损体弱之证。

熟地（八两）　山药　枣皮　杜仲（姜水炒）　枸杞（各四两）　淮牛膝（酒蒸，下部滑遗者不用）　远志（去心，姜汁浸炒）　肉苁蓉（酒洗）　菟丝子（淘净，酒蒸焙）　巴戟肉（各三两）　北五味　川续断　楮实子　舶茴香（各二两）　

炼蜜为丸，空心淡盐汤送下六、七钱。

凡痿证与脚气相类。脚气外因风寒湿，正气与邪气相搏，故作肿痛，系邪实也。痿由内脏不足所致，但不任用，亦无痛楚，此气血之虚也，宜十全大补汤。此外又有实而有积，六脉有力，饮食若常，此实热内蒸，心阳独亢，名为脉痿，宜承气汤下数十遍而愈。此不过百之一二耳，备载之以广见闻。

备拣古来治痿至简至稳诸方于后，以便取用。

黄柏、苍术，治痿要药。。肝肾虚弱而足无力，用六味地黄丸，不应，急用八味地黄丸，或加牛膝、杜仲、虎胫骨、龟版、黄柏更佳。。气虚足痿，用四君加苍术、黄柏、黄芩。。血虚足痿，用四物加苍术、黄柏，或下六味丸。。湿痰足痿，用二陈加苍术、白术、黄芩、黄柏之类，入竹沥姜汁。。经曰：「肺热叶焦，发为痿躄。」阳明湿热，上蒸于肺，故焦，用苡仁多服乃愈。