水肿

《经》云：三阴结谓之水。又曰：肺移寒于肾为涌水。肾者胃之关也。关门不利，故聚水而从其类。上下溢于皮肤，胕肿腹大，上为喘呼，不得卧，标本俱病也。又曰：水穀入于口，输于肠胃，其液别为五，邪气内逆，则气为之闭塞不行而为水胀。其始起目窠微肿，如新卧起，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。卧不能正偃者，胃不和也。正偃则咳甚，上迫肺也。腹中鸣者，病本于胃也。薄脾则烦不能食，食不能下者，胃脘膈也，身重难于行者，胃脉在足也。平治权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣、缪刺，开鬼门，洁净府，精巳时复，五阳已布，故精自生，形自顺，骨肉相保，巨气乃平。

《金匮》曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水。风水者，脉浮身重，骨节疼痛，汗出恶风，防己黄耆汤主之；腹痛加白芍。若一身悉肿，恶风、脉浮、不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。皮水者，即气水，水气在皮肤中，脉浮、不恶风、不渴，其腹如鼓，四肢肿而聂聂动，当发其汗，防己茯苓汤主之；厥而皮水者，蒲灰散主之。正水者，其脉沉迟，外症自喘，脉沉小，属少阴本病，若脉浮者为风水，虚胀者为气水，发其汗则已。脉沉者，麻黄附子汤，浮者，宜杏子汤。里水者，即石水，其脉自沉，腹满不喘，一身面目黄肿，小便不利，越婢加术汤主之。甘草麻黄汤亦主之。

气分心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。桂枝汤去芍药，加麻辛附子汤主之。汗出而愈。又枳术汤主之。腹中和，即当散也。（按前方治水气阴盛，故通其阳，后方因阳气不亏，则开痰结，诚仲景之妙用也。）

景岳曰：水之本在肾，其标在肺，其制在脾，水不归经，逆而上泛，传于脾则肌肉浮肿，传于肺则气息喘急，故水病以肺、脾、肾为三纲。古人治水，必兼治气。《经》云：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。气化者，肾中之气也。阴中无阳，则气不化，水必不利，故薛立斋宗《金匮》肾气之法，诚良剂也。惟是有湿者，尚宜导水，兼热者，并宜清利，寒湿在气分，姜附必用，寒湿在血分，桂附为功。其有形壮病实而喘肿势甚者，则十枣汤、神佑丸、疏凿饮等亦宜速导。危急旦夕者，沉香琥珀丸，囊肿便闭者，三白饮。若腰以上肿宜汗，用麻黄、石膏、杏、苡等以清上焦之气，开鬼门也。腰以下肿，宜利小便，用五苓、五皮等以分下焦之清，洁净府也。如湿热下著为痹，宜用加味活络等以通下焦之郁。又先喘而后肿者，主治在肺，防耆汤。先肿而后喘者，主治在脾，分消汤。阳水者，脉数烦渴，可用劫夺；阴水者，脉迟不渴，自宜补火生土。又在因机通变也。

笔花氏曰：水肿一症，固属脾虚不能制水，肾虚不能行水而成。然宜急于润肺，气顺则膀胱之气化而水自行矣。试验诸禽畜，有肺者有尿，无肺者无尿可悟也。至治气之法，一治肺气，主周身之气下行。二治胃气，主胸中之气下行。三治膀胱之气，主吸引胸中之气下行。治肺气者，开鬼门之谓也。用麻黄、羌活、防风、柴胡、葱白及柳枝煎洗法，并苏子降气汤之类；治胃气者，洁净府之谓也，用泽泻、木通、通草、防己、葶苈、茯苓、猪苓、秋石之类：治膀胱之气者，宜布五阳之谓也。用附子、肉桂、乾姜、吴萸及肾气丸之属。其形气实满，外内壅塞，喘肿危迫者，则始用「去菀陈莝」法，如商陆、大戟、甘遂、芫花、牵牛等，及十枣、神祐、疏凿诸方，亦干戈捍患之所必用也。至《金匮》风水、皮水、正水、石水之别，不可不精求其义。风水者，肾因风而水积，《经》所谓肾风者，面胕庞然，壅害于言，多汗恶风脊痛，不能正偃。正偃则咳，其本在肾，其末在肺，皆积水也。脉浮恶风，骨节痛，知风水之在外也，用防己黄耆汤者，防己疗风水，通凑理，黄耆温肉补气，白术治风主汗，甘草益土，枣姜辛散；若腹痛，则肝邪气塞，故加芍药。若身肿不渴自汗，此风气鼓水向外，故用越婢汤发之，中有石膏化热，使无上逆之虞也。皮水者，肺主皮毛，皮毛有邪，则肺气郁，发其汗，则外气通而郁解矣，所谓「金郁泄之」也。水渍于脾、以渗淡之，用茯苓汤，以茯苓易白术，加桂枝解肌，以散水于外也。况四肢风动，则桂枝更宜矣。正水者，肾经之水自病，即所谓「关门不利」也，其脉沉小，本无外出之意，若浮而虚胀，则风气欲发于外，宜发汗。即脉沉而无他症，亦宜用麻黄附子甘草，荡动其水，以救肾邪。若外症喘满、则水气在上矣，宜去附子而加杏仁，以救肺，此治金水二脏法也。石水者，脉自沉，水积膀胱，故小腹硬满如石而不喘。但其水潜伏不动，非借风水越婢汤之法，不能激之四汽。此即所谓「开鬼门」法也，甘草麻黄汤，即越婢汤之变法。病体本轻，一发肺气，则膀胱气化行矣。凡《金匮》一切治方，每嫌峻厉，难合今病，独此水肿数方，周匝精详，非此不足以胜病，真神方也。若病之浅者，则五苓、五皮亦能消水，肿在下焦，非肾气丸不能益火而化气。余尝用大赤鲤鱼，加坚细赤小豆一升煮服，水势应手而行，肿亦即退。或以大鲤鱼破开，入五苓散、瓦合炙焦为末，加麝少许、姜枣汤送服，亦佳。又《总论》曰：臌胀水肿，同出一源，气不离乎水，水不离乎气。更有兼气水而为患者。然气胀则腹色苍黄，腹筋起，按之成窟；水胀则皮薄色泽，按不成窟。凡病在气分，则治气为主而兼宜行水；病在水分，则治水为主而兼宜理气；此中自有玄妙。大约气实，宜沉、乌、枳、朴；若坚甚，则更用硝、黄；气虚宜耆、术、参、苓；若火衰，则必加附、桂。且血虚则朝宽暮急，气虚则朝急暮宽。水之轻者，五苓、五皮；水之重者，十枣、神祐；水在表，越婢、杏子；水在里，降气、分消；土不制水，则用六君；肾不行水，则宗肾气，治法无遗蕴矣。