温热兼证医案

〖风温验案〗

（见《张氏医通》）清·张路玉先生治验

黄以宽风温十余日，壮热神昏，语言难出，自利溏黑，舌苔黑燥，唇焦鼻煤，先前误用发散消导药数剂，烦渴弥甚。张石顽曰：此本伏热郁发，更遇于风，遂成风温。风温脉气本浮，以热邪久伏少阴从火化，发出太阳，即是两感，变患最速。今幸年壮质强，已逾三日六日之期，证虽危殆，良由风药性升，鼓激周身元气皆化为火，伤耗真阴，少阴之脉不能内藏，所以反浮。考诸南阳先师原无治法，而少阴例中，则有救热存阴、承气下之一证，可借此以迅扫久伏之邪。审其鼻息不鼾，知肾水之上源未绝，无虑其直视失溲也。时歙医胡晨敷在坐，同议凉膈散加人中黄、生地黄。服后，下溏粪三次，舌苔未润，烦渴不减，此杯水不能救车薪之火也。更与大剂凉膈，大黄加至二两，兼黄连、犀角，三下方能热除。于是专用生津止渴，多服而愈。

又清·王孟英先生治验

程燮庭乃郎芷香今春病温而精关不固。旬日后，陡然茎缩寒颤，自问不支。人皆谓为虚疟，欲投参附。孟英曰：非疟也。平日体丰，多厚味酿痰，是以苔腻不渴，善噫易吐而吸受风温。即以痰湿为山险，乘其阴亏阳扰，流入厥阴甚易，岂容再投温补以劫液锢邪而速其痉厥耶！伊家以六代单传，父母深忧之，坚求良治。孟英曰：予虽洞识其症，而病情轇轕，纵有妙剂，难许速功。治法稍乖，亦防延损，倘信吾言，当邀顾听泉会诊，既可匡予之不逮，即以杜人之妄议。程深然之。于是王顾熟筹妥治，午后进肃清肺胃方以解客邪、蠲痰渴而斡枢机。早晨投凉肾舒肝法，以靖浮越，搜隧络而守关键。病果递减。奈善生嗔怒，易招外感，不甘澹泊，反复多次。每复必茎缩寒颤，甚至齿缝见紫血瓣，指甲有微红色，溺短有浑黑，极臭。孟英曰：幸上焦已清、中枢已运，亟宜填肾阴、清肝热，以西洋参、二冬、二地、苁蓉、花粉、知、柏、连、楝、斛、芍、石英、牡蛎、龟板、鳖甲、阿胶、鸡子黄之类，相迭为方。大剂连服二十余帖，各恙渐退。继以此药熬膏晨服，午用缪氏资生丸方，各品不炒，皆生晒研末，竹沥为丸，枇杷叶汤送下。服至入秋，始得康健。

王氏七旬有三，风温伤肺，头晕目瞑，舌缩无津，身痛肢厥，口干不饮，昏昧鼻鼾，语言难出，寸脉大，症属痰热阻窍，先清气分热邪。杏仁、象贝、羚角、花粉、嫩桑叶、竹茹、山栀，一服症减肢和。但舌心黑而尖绛，乃心胃火燔，惧其入营劫液，用鲜生地、犀角汁、元参、丹皮、麦冬、阿胶、蔗浆、梨汁，三服，舌润神苏，身凉脉静。但大便未通，不嗜粥饮，乃灼热伤阴，津液未复，继与调养胃阴，兼佐醒脾，旬日霍然。

（廉按：温为伏气，风是新感，风温一证，即叶天士所谓“新邪引动伏邪”是也。法当辛凉清解，轻剂如刘氏桔梗汤、防风解毒汤，重剂如缪氏竹叶石膏汤、叶氏荷杏石甘汤，皆有特效。切忌辛温消散，劫烁津液，骤变则为痉厥，缓变则为肺痨，临证者切宜慎重。）

〖冷温验案〗

清·张路玉先生治验

陆中行室年二十余。腊月中旬患咳嗽，挨过半月，病势稍减。新正五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元夕，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利、手足逆冷、咽痛异常。又三日则咳唾脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无。审其脉症，寒热难分，颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故咳复甚于前。至望夜忽憎寒发热、来日遂自利厥逆者，当是病中体疏、复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热邪，不得外散，势必内奔而为自利，致邪传少阴、厥阴，而为咽喉不利、唾脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一。遂与麻黄升麻汤，一剂肢体微汗、手足温暖、自利即止，明日诊之，脉亦向和。嗣后与异功生脉合服，数剂而安。

又案清·雷少逸先生治验

城东章某得春温时病，前医不识，遂谓伤寒，辄用荆、防、羌、独等药，一剂得汗，身热退清；次剂罔灵，复热如火，大渴饮冷，其势如狂。更医治之，谓为火证，竟以三黄解毒为君，不但热势不平，更变神昏瘈疭。急来商治于予。诊其脉弦滑有力，视其舌黄燥无津。予曰：此春温病也。初起本宜发汗，解其在表之寒，所以热从汗解。惜乎继服原方，过汗遂化为燥，又加苦寒遏其邪热，以致诸变丛生。当从邪入心包、肝风内动治之。急以祛热宣窍法（去心连翘三钱、犀角一钱、川贝三钱、去心鲜石菖蒲一钱，加牛黄至宝丹一颗，去蜡壳，化冲）加羚角、钩藤，一剂瘈疭稍定，神识亦清，惟津液未回，唇舌尚燥。原方去至宝、菖蒲，加入沙参、鲜地，三剂诸恙咸安。

又案清·朱心农先生治验

人身之气，冬令伏藏，易于化火。当时晴亢过久，人病咳喘，俗谓客寒包火是也。身热，舌白，胁痛，咳痰胶厚，逾闷逾烦，汗出不解，先宜开泄，麻黄六分、杏仁三钱、生甘草五分、石膏三钱研细、生桑皮二钱、苦桔梗一钱、川贝母钱半、枇杷叶二钱炒。二剂喘热已减，去麻、甘、膏，加蒌皮二钱、泡淡黄芩五分、马兜铃一钱而愈。

寒遏伏热，肺为邪侵，气不通利，肺痹喘咳上逆，一身气化不行，防变肺胀，急宜轻开清降：苏叶五分、杏仁二钱、栝蒌皮钱半、广郁金磨汁一匙、生苡仁二钱、桔梗一钱、枇杷叶钱半、白通草一钱。三服已效，惟咳逆不止，仍属肺气失降，原方去苡仁、苏叶，加紫菀钱半、川贝三钱，二剂即愈。

（廉按：温热伏邪因新寒触动而发者，俗称冷温。发于春者为春温，发于冬者为冬温，俗称客寒包火，皆属此证。初起多头身皆痛，寒热无汗，咳漱口渴，舌苔浮白，脉息举之有余，或弦或紧，寻之或滑或数，先宜辛温解表法（防风、杏仁、桔梗各钱半，广皮一钱，淡豆豉三钱，加葱白两枚，煎）。倘或舌苔化燥，或黄或焦，是温热已烁于胃，即用凉解里热法（鲜芦根五钱、大豆卷三钱、天花粉二钱、生石膏四钱、生甘草六分）。如舌绛齿燥，谵语神昏，是温热深踞阳明营分，即宜清热解毒法（西洋参、大麦冬、鲜生地各三钱，元参钱半，金花、青连翘各二钱，加绿豆三钱，煎服）以保其津液。如有手足瘈疭、脉来弦数，是为热极生风，即宜祛热熄风法（大麦冬五钱、鲜生地四钱、甘菊花二钱、羚羊角二钱、钩藤钩五钱，先将羚羊角煎一炷香，代水，再入诸药煎服）。如或昏愦不知人、不语如尸厥，此温邪窜入心包，即宜祛热宣窍法（见前）。冷温变幻，不一而足，务在临机应变。此皆前哲雷少逸经验法也。）

〖湿温验案〗

清·叶天士先生治验

湿温秽浊之气，胶结于三焦，故脉搏濡滞，苔灰边白，气喘脘结，周身痛难转侧，小溲窒涩而痛，老年精气已衰，恐有内闭外脱之变。先与辛淡开泄，鲜石菖蒲、厚朴、茯苓皮、橘红、白蔻仁、光杏仁，冲服苏合香丸一颗。次诊，湿开热透，气喘身痛俱减，惟热壅脘结，溺仍涩痛，湿复阻气，郁而成病。须知热自湿中而来，徒进清热无功，仍以宣通气分，白蔻仁、大腹皮、茯苓皮、滑石、通草、猪苓、黄芩。三诊，脘结溺痛已痊，惟吞酸形寒，乏阳运行，以致寒热不饥。盖以湿属阴晦，必伤阳气，法当转旋脾胃，与苓姜术桂汤加味，浙茯苓、淡干姜、生于术、川桂枝、半贝丸、生苡仁、炒橘白、荷叶拌炒谷芽。四诊，寒热瘥，食不化，中州阳失健运，当以温药和之：益智仁、炒谷芽、炒广皮、炙甘草、浙茯苓、檀香汁、半夏曲、炒荷叶。此湿重于温之疗法。

湿温长夏最多，其湿蒸之气，多由口鼻而人。上焦先病，渐布中下，河间所谓三焦病也。治与风寒食积迥异。仲景云：湿家不可发汗，汗之则痉。湿本阴邪，其中人也，则伤阳。汗则阳易泄越而邪留不解，湿蒸热郁，发现为黄，熏蒸气隧之间，正如罨曲之比。斯时病全在气分，连翘赤小豆汤（连翘、赤小豆、光杏仁、梓白皮、生姜、甘草、红枣）可以奏效。今经一月，邪弥三焦，自耳前后左肿及右，痈疡大发。夫痈者壅也，不惟气滞，血亦阻塞。蒸而为脓，谷食不思，陡然肉消殆尽，胃气索然矣。商治之法，补则助壅，清则垂脱。前辈成法，一无可遵。因思湿热秽浊结于头面清窍，议轻可去实之法。选芳香气味，使胃无所苦，或者壅遏得宣，少进浆粥，便是进步。《经》云：从上病者治其上。《灵枢》云：上焦如雾。非轻扬芳香之气何以开之？青菊叶、荷叶边、金银花、象贝、绿豆皮、马兜铃、连翘、射干，临服冲金汁一小杯。次诊，痈肿痛连背部，此属郁伤气血，经脉流行失司，已经月余不痊，恐有流注溃脓之忧，法当内外兼治。治在少阳、阳明，焦山栀、粉丹皮、夏枯草、双钩藤、制香附、广郁金、薄荷梗、鲜菊叶，另用紫金锭磨汁涂敷疮边。三诊痈溃流脓，身热渐减，以辛凉法兼理气血可愈，银花、连翘、元参、丹皮、生甘草、青菊叶，犀角解毒丸磨冲。四诊，痈虽愈，而胃虚少纳，不饥口燥，音低气馁，此胃中阴气受伤也，当与清养，麦冬、北沙参、生玉竹、生扁豆、冬桑叶、生甘草，临服入青蔗浆一杯。此温重于湿之疗法。

年已二旬，夏月咳嗽，时带血出，常发寒热，饮食减，身渐痩，口不渴，行动时或仆地，有日轻，有日重，牙宣龈肿，晨起则血胶厚于齿龈上，脉细带数。群以弱证治，二地、二冬等滋阴药遍尝不效。此湿温久郁、似乎虚痨也。用芦根、滑石、杏仁、苡仁、通草、钩藤、白豆蔻。嘱云：服二十帖全愈矣。若不满二十帖，后当疟也。其人服十帖已霍然，即停药，十月中果发疟，仍服前药而疟愈。

酒客中虚，内伏湿温，口鼻又吸秽浊之气，初病头胀，胸痞，身痛，微汗不解，湿温在膜原内蒸，邪从中道斜行，兼以鼻受秽湿，皆蕴结于气分，治以芳香，邪气得开。奈不分气血，偏以消导、清热、攻下，致邪混血分成斑，陷入膻中，神昏谵妄，内闭脏络，外反肢冷大汗。势已危笃，勉以芳透胞络，庶神气稍清，冀其回生，至宝丹四颗、金汁一杯、石菖蒲汁一匙，研细和匀，重汤温服。次诊，凡湿温秽浊填塞内窍，神识昏迷、胀闷欲绝者，须以芳香宣窍深入脏络，以开锢闭之邪。前投至宝丹开透法，初则神气稍清，继即闭目不语，昏厥如尸。病情危笃若此，勉以紫雪丹五分，微温开水调服，百中图一而已。三诊，斑疹遍发，心胸前后尤多，咯出黏涎数口，神清厥回。惟头摇发痉、火升烦躁，病已牵动肝阳、陡动肝风，必有风火痰涎之滋扰，治法虽当清营，然必熄其风火、蠲其痰涎，庶险者平、危者安矣。若但用滋阴柔肝之法姑息养奸，必无澄清之一日，质之晋三先生以为何如？犀角尖、羚角片、鲜生地、粉丹皮、东白薇、元参心、鲜竹沥、鲜石菖蒲汁、金汁二两，万氏牛黄丸两颗。四诊，诸症轻减，惟熏灼胃脘，逆冲为呕，舌络被熏，则绛赤如火，消渴便阻，犹剩事耳。似此犹属晕厥根萌，当加慎静养为宜。凡治此等症，必兼熄风消痰，方味滋补，中病而不能去病，不可不知也。与黄连阿胶汤（川连、阿胶、鲜生地、生白芍、鸡子黄、川贝、滁菊花、淡竹沥，童便冲）加减，调理以善其后。此湿温内陷危症挽救之疗法。

湿遏温邪内迫，经水不应期而至，淋淋不断，二便不通，唇舌俱白，不喜冷饮，神呆恍惚，言语支离，诊脉细小欲绝。当芒种、夏至，阳极泄越，阴未来复，神魂不摄，是谓亡阳昏谵，最属危脱之象。拟用仲景救逆法以拯其危，人参、淡附子、川桂枝、化龙骨、煅牡蛎、炒蜀漆、清炙草、南枣，次诊，任阴未固，冲阳内扰，上则咽燥喉痛，下则遗溺带红。阳虽初回，阴气欲尽，难进温热之补，当以收摄真阴，急固根蒂，与参麦散合贞元饮：人参、麦冬、北五味、熟地炭、白归身、清炙草。三诊，夜寐不安，心神烦躁，睡时谵语盗汗，阴阳尚未交合，防有厥脱变幻，急急镇固阴气，以冀复元。人参、辰茯神、真阿胶、淮小麦、化龙骨、煅牡蛎。四诊，诸症俱痊，惟胃弱微呕，此阳明气液两虚也，宜养胃以调本：人参、麦冬、生玉竹、清炙草、南枣、生粳米。

据述，产育频多，产后两年，经水至今未来，此为病根，已属下元阴亏。长夏初患泄泻，必天雨地湿，潮雾秽浊，气由口鼻吸受，原非发散消攻可去。只因体质甚薄，致湿浊蔓延，充布三焦，上则咳痰不饥，下则二便涩少，非表有风寒，故无寒热见症。然气分壅塞，津化浊痰，入夜渴饮，胃汁消乏，求助于水，是本虚标实之病。夫肺位最高，与大肠相表里，清肃不行，小便不利矣，芦根、苡仁、通草、茯苓、桑叶、西瓜翠衣，冲入白蔻末。再诊，前议虚不受补，皆因夏令伏邪著于气分。夫肺主一身之气，既因气阻清肃不行，诸经不能流畅，三焦悉被其蒙。前言攻邪不效，盖湿热由吸而受，与风寒感冒不同，乃氤氳虚空，聚则为殃耳。故取淡渗无味气薄之品，仅通其上，勿动中下，俾虚无伤，伏气可去。稍佐辛香，非燥也，仿辟秽之义，经霜桑叶、鲜枇杷叶、获菩、蔻仁、苡仁、芦根。此湿温犯肺之轻症疗法。

又清·王孟英先生治验

黄纯光年七十八岁，患湿温至旬余。脉形歇代，呃忒连朝，诸医望而畏之，孟英诊曰：脉虽歇而弦搏有根，是得乎天者厚，虽属高年，犹为实象。参以病深声哕，原非小故；而二便窒涩、苔腻而灰，似腑气未宣、痰湿热阻其气化流行之道也；清宣展布，尚可图焉。何新之韪其议，因以旋覆花、淡竹茹、焦山栀、川楝子、枇杷叶、光杏仁、吴茱萸、小川连、紫菀、蒌仁、陈海蜇、大地栗等为剂，片通草一两，煎汤煮药，投匕即减。数服而大吐胶痰，连次更衣，遂安粥食。惟动则嗽逆，渐露下虚之象，予西洋参、龟板、牡蛎、苁蓉、石斛、牛膝、冬虫夏草、石英、茯苓、当归等药，而各恙递安，继加砂仁、熟地而起。

翁嘉顺之弟妇吴某劳伤之后，发热身黄，自以为脱力也。孟英察脉软数，是湿温重证，故初起即黄。亟与清解，大便渐溏，小溲甚赤，湿热已得下行，其热即减。因家住茅家埠，吝惜舆金，遽迩辍药。七八日后复热，谵语昏聋，抽痉遗溺。再恳孟英视之，湿热之邪扰营矣。投元参、犀角、菖蒲、连翘、竹苑、竹叶、银花、石膏泄卫清营之法，佐牛黄丸、紫雪丹而瘳。臀皮已塌，亟令贴羊皮金，不致成疮而愈。

又清·周雪樵先生治验

去年七月，内人患湿温，初亦不以为意，而内人素性不肯服药，仆亦听之。至五六日，病情忽重，其状恶寒发热，热高一百零三度，头痛胸痞，渴甚而不能饮，数日不食，亦不大便，苔白腻如粉而厚，与以饮食，绝不知味，口出秽气，数尺外即闻之，神思迷糊，语无伦次，大有垂危之势。仆乃自制化浊汤，以厚朴为君，佐以藿香、黄芩、前胡、腹皮、佩兰、枳壳、香豉、栀仁等，而加玉枢丹以降之。一剂后，热竟全退，神思亦清，但苔腻如故，大便不行，仍不能进食，乃以轻泻叶通其大便，兼以平胃散法调理之。至五六日后，食始知味。又二三日，乃能起。

朱雅南先生之二哲嗣达哉去年秋，兄弟夫妇同就学于沪，其来也途次感冒，复饥饱不节，至寓而病湿温，头晕发热，胸痞作恶，吐出痰饮甚多。初以涤饮剂治之，热益重，至一百零四度许。周身瘫痪，口出秽气，苔腻如粉，神识迷蒙。其兄甚焦急。仆仍用化浊汤治之，而重加苏梗，一剂后，得大汗甚澈，热竟全退，神识亦清，但大便已六七日不行，秽气苔色仍如故，用前方加减，入制大黄三钱下之，一剂不知；再加大黄二钱，又二剂，乃得大便，秽气顿已，食亦渐进。仆曰：病已去矣，但以饮食善调之自愈，不必服药矣。

今年四月初，同乡汪太史渊若之次子廉卿年四岁，亦病湿温。但尚不能自言其苦，屡屡惊厥。有一次，厥去一点钟许，家人意为死而哭，幸复苏，数夕不得眠。邀仆治之，见其色惨白，其头倒，其神思倦怠，喉间咯咯有声，脉滑数，知有痰极多。按其腹满而软。曰：数日不食，不应有此，殆有食积。以表候其腋下，得一百零二度。曰：口中之度，必零三度许也。其汗则黏腻非常，泣而无泪，渴且嗜饮，然卧时覆被，不知自去之也，知必有表邪；又每以手自按其头，知头必有痛胀等事；口中亦有秽气，数武外即可嗅而知之，因知亦为化浊汤之症，亦以此方与之，而改苏梗为苏子，用玉枢丹四分。未服药之前尚惊厥，请推拿者推之始已。服药与数分钟后，忽呕出胶痰两大堆约一小盅许，黏厚成块；又数点钟后，得大便一次，极臭而多，其色黑，此夕即能安卧。明曰复诊，则热退神清，病竟全去。以搜捕余邪法治之，曰：一剂后，可不药矣。次日竟下地行走如常。

（廉按：湿热与湿温，似同实异。湿热者，先受湿，后化热，其来也渐；湿温者，先伏温，后受湿，其来也暴。湿热轻而湿温重。初起时，最要辨明孰轻孰重。如湿重于温者，当以吴氏三仁汤、周氏化浊汤二方为主。即雪樵君云：湿温之病，多在胃肠。舌苔滑白厚腻者，重用川朴为君；口有秽气者，玉枢丹亦要药，其说甚是。如温重于湿者，当以加减藿朴夏苓汤、清芳透邪汤二方为主；湿与温并重，当以新定达原饮、枳实栀豉合小陷胸汤加减，或藿香佐金汤亦佳，此治湿温初起之方法也。其他变证甚多，论中方法毕备，对症酌用可也。今所选之案虽少，而大致粗备，亦足为后学导夫先路矣。）