滑脱

滑脱每见于久痢之后，三气之邪已尽，五脏之气不固，所以不过微黄稀水，并无赤白冻，亦无里急后重，小便不赤，口舌不燥，脉沉细而弱，审定属虚寒者，方可用温涩之剂，仲景所谓阳明不阖，太阴独开，下焦关闸尽撤，以「赤石脂禹馀粮汤」，必如此而后可。

曰滑脱也，岂可以里急后重、至圊而不爽、日夜无度者亦曰滑脱哉。生死关头，不容不辨，每见市医治痢，并非滑脱，误进粟壳、肉果、补骨脂、杜仲、菟丝子等兜涩之剂，杀人无算。

〔引证〕

舒进贤曰：滑脱者，由病后久虚，脾胃土败，肾阳衰乏，中气不固，下陷而为滑脱，法宜大补元气，扶阳固肾，理脾健胃，更加涩以固脱，方用：人参、附子、肉果、鹿茸、炮姜、半夏、砂仁、川椒、芡实、山药、故纸、益智仁、圆肉，大剂多进，俾令阳回阴消，脾胃强健，肾气收固，元气大复，滑脱自止。

缪仲醇曰：凡治滞下，与大肠滑泄自利不止不同，滑泄自利不止，有可涩之道，故古人有间用罂粟壳及诃黎勒，以止其滑脱并泄；若夫滞下，本属湿热涩滞不行，法宜疏利，药忌兜涩。大肠，腑之病也，大肠既有湿热留滞，肺家亦必有热，肺为华盖之脏，《经》曰：脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，是肺气喜通利，恶闭塞，故古人药性中每云「利肺气」，大意概可知矣。倘误用粟壳、诃黎勒，使湿热无所宣泄，肺气不得下行，非惟滞下增剧，湿热熏蒸上干乎肺，则且胀闷气逆，不得眠，不思食诸症至矣。

陈韶九按：滑脱可涩，滞下不可涩。盖谓脱者，邪气已尽，元气已虚；滞下者湿热未清，邪积犹留。审证不确，死生反掌，可不惧乎。

〔医案〕

喻嘉言治浦君艺痢，初起有表邪未散，误用参、术固表，使邪气深入，又误服黄连、凉膈、大黄推荡，经治月馀，胃气不运，下痢一日夜百馀行，一夕呕出从前黄连汁三五碗，呕至二三次后，胃与肠打为一家，内中幽门、阑门洞开无阻，不但粥饮直出，即人参浓膏才吞入喉，已汩汩从肠中奔下，危急之中，诸崑玉及诸内戚俱探余曰：此症可无恐乎？予曰：在此用药，便有可恃；吾岂不知痢势之危，但别无可任，姑以静镇之，而殚力以报于知己耳。于是以大剂「四君子汤」，煎调赤白脂、禹馀粮二味，连连与服，服后下痢之势稍衰，但腹中痛不可忍。君艺谓余曰：前次下痢虽多，然尚不痛，服此而痛增，未可再服矣。予曰：此正「通则不痛，不通则痛」之谓也，不痛则死，痛则安，何乐而不痛也；仍以前药再进，症势渐减，统用「四君子」倍茯苓十馀剂而安。

叶天士治乔姓，初起无寒热，即泻痢呕恶不食，此噤口重病，暑邪之伤由口鼻吸入，邪与水穀交混，蒸变湿热，酿为积滞血脓，肠胃气窒，欲解不能通畅，遂致里急后重。「香连」苦辛理气，导湿清热，初用颇是。但平素劳碌，非膏粱温养之体质，淡薄积劳，中气易伤，四十日余，积少痛缓，似属病解，然食不下咽，不知饥饿，诊得脉弦，形衰，舌白不渴，饮水自泻，全属胃倒气夺，中宫虚极，下关不摄，穀食不能下咽，焉能承受汤药味气之劣，胃衰必恶，久痢久泻，务在自食，古人非醒脾即安肾摄纳；再询：粉浆下咽，或呛或噎。议以上脘宜通其清阳，下焦当固摄其滑脱；仿古人方中「参苓白术散」末，佐以米饮，日服二次，间以不腻滑之物日食少许，以示胃之所喜为补，必得胃气渐醒，方可转危为安。方用：人参二钱，焦白术一钱半，茯苓一钱半，炙草五分，炒扁豆二钱，桔梗一钱，苡仁一钱半，砂仁八分，炮姜一钱，肉豆蔻一钱。上药共研细末，称准分量，每次以香粳米汤饮，调服一钱半，日进二次。

陈韶九按：此要诀也，所谓吃不死的痢疾，谓其有胃气也。治久痢大法，尽于此矣，病至滑脱，若只图固摄而不佐宣通，则病虽减而胃气难复也。