疫痘夹疳案

严继春（住绍兴安昌）

●病者　王玉安先生孙女，年七岁，住本镇三板桥。

●病名　疫痘夹疳。

●原因　素患疳积，适染时疫而发痘。其父亦业儿科，曾进升麻葛根汤加蝉蚕蒡翘两剂，因病势颇险，第三日邀予会诊，时正二月中旬也。

●证候　蒸热烦渴，面黄颊赤，肢细腹大，口生疳蚀，痘虽齐发而多不起胀，且多血泡，间有水泡，心神躁扰，昼夜不安。

●诊断　脉浮洪搏数，舌纯红无苔。此血热毒盛，销烁气液。况患疳者，气液素亏，既不起胀，焉能灌浆，乃险中之逆证。惟且敬谢不敏而已。其父谓痘科书中云：素有疳而患痘者，痘多无恙。盖胎毒从久病而化，肌腠由疳热而松。且儿既黄瘦，必骨劲筋强，肾元多实，他疾虽多，而于痘疮则恒多无苦也。予曰：此但就湿热虫积肥热疳之有馀者而言。若脾胃气液两亏之虚疳，又当别论。其父乃满面忧容，谓同业三分亲，务托尽心力而挽救之。予一再踌躇曰：证虽犯逆，幸而胃健善食，破格出奇以制胜，或有挽回之希望。

●疗法　起胀之由，必气先至，而血乃行火上蒸，而水乃腾。蓝真人曰：血少益气，血乾滋气。故以吉林参潞党参为君。又曰：血热清气，血滞通气。故以真西参、苏丹参为臣。然必佐以鸡冠血之温蒸提顶，猪尾血、蚯蚓血之活血透毒，庶痘可起胀而灌浆，使以提清鸡汤者，大滋气液以托浆也。

●处方　吉林参（一钱）　真西参（钱半）　鸡冠血（十滴）　蚯蚓血（一瓢）　潞党参（钱半）　苏丹参（钱半）　猪尾血一瓢，用棉纸滤清和梅冰少许三妙血和匀同冲。

先用提清鸡汤两碗，代水煎药。

●次诊　一剂后，痘已渐次起胀，清浆如露。二剂后，渐次灌浆，浆如蜡色，或如茶色浓厚。予曰：奇哉！何药之神应如斯耶。其父喜形于色，谓方奇特，奏效当然奇特。予曰：效不更方，嘱仍服原方去鸡冠血、猪尾血，加生耆尖钱半，暹燕窝二钱，再进一剂。消息其有否变端。

●三诊　痘将结痂，忽起口臭龈肿，牙随齿疼，神烦啼哭，口渴引饮。大便闭，溺如米泔。此痘后牙疳也，乃素有疳积之馀毒，上攻牙齿而然。予已早料及此。故前方去温蒸血气之鸡冠血，幸未色黑腐烂，谅不致牙齿脱落，穿腮破颊，蚀唇透鼻。然必急急救疗，以免转险为逆。内服清毒凉血饮，以泻火而攻毒，外敷人中白散，以消疳而保齿。

●三方　尿浸石膏（四钱）　知母（三钱）　鲜生地（五钱）　生赤芍（钱半）　胡连（四分）　酒洗生川军（钱半）　连翘（二钱）　粉丹皮（钱半）　人中白（三分）　生甘草（四分）

●外治方　人中白（二钱，煅）　制硼砂（一钱）　上青黛（一钱）　儿茶（一钱）　腰黄（八分）　头梅冰（四分）　共为细末，搽敷患处。

●四诊　大便两次，色红带黑。牙宣齿痛、烦热等证已除，胃健喜食。舌润淡红，脉转虚数。法当补气生津，养胃阴而解馀毒。

●四方　北沙参（三钱）　生玉竹（钱半）　蜜银花（钱半）　生西草（四分）　原麦冬（钱半）　甘蔗浆（一大瓢，分冲）

●五诊　今已回浆，十分全功。惟痂痒，便溏。脉虚不数。法当补气以实脾。仿钱氏参苓白术散加减，以善其后。

●五方　米炒党参（钱半）　浙茯苓（三钱）　广木香（四分）　五穀虫（三钱）　生、炒于术（各一钱）　清炙草（五分）　生苡仁（三钱）　炒广皮（五分）

●效果　连服四剂，诸证皆愈。后用饮食调补，恢复原状。

●说明　此病告痊，其父虚心请益。予谓医贵实学，尤贵实验。自问数十年来，于疫痘甘苦备尝，姑以一得之见，为吾兄略言其要。

一、首辨疫痘形色

痘疮吉凶，全在形色。始出之形，尖圆坚厚；起壮之形，发荣滋长；成浆之形，饱满充足；收靥之形，敛束完固，与水珠光泽者，皆为正形。或平或陷，形之变也。若初出之时，隐如蚊蚤之迹，空若蚕种之脱，薄如麸片，密似针头，如热之痱，如寒之粟者，必不能起发而死。黏聚模糊，肌肉虚浮，溶软嫩薄，皮肤溃烂者，必不能收靥而死。痘之色，喜鲜明而恶昏暗，喜润泽而恶乾枯，喜苍蜡而恶娇嫩。红不欲艳，艳则易破；白不欲灰，灰则难靥。由红而白，白而黄，黄而黑者，此始终次第渐变之正色。若出形而带紫，起发而灰白，色之变也。至于根欲其活，窠欲其起，脚欲其固，地欲其宽，四者俱顺，痘虽重而无虑；四者俱逆，痘虽轻而必险。然形色为气血之标，气血乃形色之本。气盛则痘窠圆满而周净，气虚则顶陷，气散则窠塌。亦有气虚极而不塌陷者，乃火载之故，外状虽见圆满，实空壳如水泡。血盛则痘窠光明而红活，血虚则晕淡，血惫则晕结。亦有血虚极而外面犹红者，乃火浮之故，外状虽见圆晕，实枯藁而不润泽。至于形色相较，宁可形平塌而色红活，不可形光圆而色晦滞；宁可有色无形，不可有形无色。盖形属乎气，气可旺于斯须；色属乎血，补血难圆速效也。

二、辨疫痘部位

痘疮为阳毒，诸阳皆聚于面，吉凶善恶，但以面之部位占之即可。概其馀额属心火。如印堂以上，发际以下，横两日月角位，先见点，先作浆，先结靥者，为恶候。盖心为君主，毒发于心，故先见其位。君危则十二官皆危，故凶。左脸属肝木，右脸属肺金。如两脸先见红点磊落者吉，如相聚作块其肉肿硬者死。盖肝藏魄，肺藏魄，生意既绝，魂魄将离，故不治。颏属肾水，承浆横抵两颐。先见红点，先发先靥者吉。此位虽属肾，然三阴三阳之脉皆聚于此，阴阳和，故可治。鼻属脾土，若准头先出先靥者凶。盖四脏禀命于脾土，败则四脏相随而败，必绵延日久而死。肾之窍在耳，又心开窍于耳，心肾皆少阴君火。又少阳相火之脉，行耳之前后。凡在耳轮先见红点者凶。盖君相二火用事，则燔灼之势难以扑灭。惟口唇四围先出先起先靥者吉。因阳明之脉，挟口环唇，胃与大肠主之，无物不受故也。（一说前法亦时有不应，大抵从正额间及两颧先见者多顺，人中口鼻先见者多险。或口唇目胞预为浮肿者，此脾胃受毒尤险。太阳颐颊腮耳先见者多逆。其不能先见于上而反见于下部者，此元气不振，起浆收靥亦同。凡初见点于正面吉部，相去一二寸，一颗尖细，淡淡桃红色者，其痘必稀而轻，若初见于正面凶部，二三相併，五六成丛，或赤或白，顶平而少神者，其痘必密而重。）

三、辨痘疫传变日期

痘非有外气来召，则不出，所召或非其类亦不出。出而不能逐去其毒，人即不生。欲逐其毒，悉由气血固托，元阳蒸化。气血不能出自一经，心以供血，初传在心。肝以纳之，血足实绽，二传在肝。肺以供气，气到泛白，三传在肺。肾以纳之，肾伏真火，上蒸于脾，四传在肾。脾得真火，生气化血，各经之东道主人，故五传到脾，而功成循环无端，缺一不可。传经诀自见点时算起，历一周有半是也。见点一日半，共十八时，心经主事。第二日下半日，与三日十八时，肝经主事。起胀一日半，共十八时，肺经主事。第二日下半日，与第三日十八时，肾经主事。贯脓一日半，共十八时，脾经主事，初传一遍矣。其贯脓第二日下半日，与三日十八时，心经主事，回靥一日半，共十八时，肝经主事。第二日下半日，与第三日十八时，肺经主事。结痂一日半，共十八时，肾经主事。第二日下半日，与第三日十八时，脾经主事，凡传两遍方毕。惟各经之用，有时有日，何经先到何经，后接相连不绝，危而后安，离而复合，若或离绝桥断，船败陷溺可。必所以轻重不均，吉凶不一。此传经之言，要妙微密。时者十八时也，日者一周半也。先后者，气血之程途也。到与接者，经之传也。不绝者，各经用命也。危而后安者，气血之应也。离而复合者，毒之化也。心到而肝不应，则不高耸。肝到而肺不应，则不横铺。肺到而肾不应，则乾枯，或抬空亮。肾到而脾不应，则气血无来路，而诸证蜂起矣。各经互用，变化相连，毒无所容，必至消化。七日有零，而复一经有疵，气血至此而败绝，毒至此而得反攻，不亡何待。能明乎此，思过半矣。此就急性疫痘而言，若慢性疫痘，发热三日而后见标，出齐三日而后起胀，蒸长三日而后贯脓，浆满三日而后收靥，发热之初，耳尻中指俱冷，耳后起红丝，呵欠喷嚏，眼目困倦，两颧之间，有花纹见者，预知其为痘也。

四、辨疫痘用药宜忌

活血宜紫草、红花，惟见点红甚，或便滑者忌。山楂散血消积，胃虚不能食则忌，甘草解毒和中，中满则忌。陈皮健脾行气，自汗则忌。大腹皮利水治胀，发散则忌。牛蒡子疏风润色，滑窍通肌，泄泻则忌。木通疏利膀胱，溺多则忌。诃子、乌梅止泻渴敛汗，便实则忌。人参、白术扶元益胃，血燥毒盛则忌。升麻、葛根升发开提，痘密汗多，毒盛里实则忌。羌活、白芷败毒追脓，气虚则忌。当归、川芎活血补血，血热痘烂则忌。芍药、地黄凉血助阴，血寒不发则忌。辰砂定神除热却烦，灰白不发则忌。糯米暖胃实脾，气滞则忌。防风散风解热，气喘则忌。木香调气散寒，止腹痛泻青，斑黑燥渴则忌。厚朴温胃宽胀，烦渴则忌。细辛发散上行通肺，燥热则忌。柴胡发表透热，气升则忌。前胡除痰治嗽，便泄则忌。半夏消痰止嗽，燥渴则忌。麻黄、紫苏散表逐寒，表虚则忌。生姜、肉桂助胃温中，血热妄行，乾红焦紫则忌。附子回阳补元，治虚寒厥冷，烦乱则忌。大黄荡涤实热，胃虚食少则忌。人牙起发肾邪陷伏，血热毒陷则忌。山栀降火下行，气虚便溏则忌。犀角凉血止衄，时值行浆则忌。牡丹皮行血归经，痘前多汗则忌。肉豆蔻健脾止泻，便实则忌。桔梗开郁发导，泻下则忌。蝉蜕驱风散毒，表虚汗脱则忌。枳壳宽胸下气，气虚下陷则忌。胡荽、乳香焚之开窍，血热毒盛，烦渴衄汗则忌。黄耆能密腠，痘未出齐则忌。

五、辨疫痘看护宜忌

痘疮自初出至收靥时，脏腑俱虚，外邪易触，饮食易伤，凡起居、饮食、服药皆宜注意。

（一）严冬多设炭火，盛暑多置冰水，务使室中寒暖和匀，卧处最要无风，又要通明，忌暗。常令亲人看守，夜中灯火莫离。若遇烈风迅雷暴雨之变，更当谨慎。帏幙洁被服，除秽气，忌见僧道师巫、孝服孕妇、生人六畜、扫地梳头等事。忌触油漆气、烧头发气、吹灭灯烛气、熏抹疮药气、硫磺脑麝诸香气、韭蒜粪秽诸浊气、鱼腥煎炒诸油气、房中淫液气、妇人月经气、狐臭气、诸疮腥臭气、死人尸厌气。忌闻哭泣詈骂呼怒歌乐及锣钹金器之声。忌洗面，恐生水入疮而酿他证，生水入目而成眼患。眼鼻部之痘痂，不可动，恐有眼吊鼻齆之患。愈后行坐勿太早，恐成腰痠脚痛之痼疾。

（二）痘初起时，宜食笋尖、鸡脑、鸡冠，饭内煮肉，酒酿桑虫。能食者，与鲫鱼白鲞之类（脾胃弱者，笋尖、鲜鱼，皆不宜食）。至酿脓时，宜食鹅尾肉、雄鸡头，煮烂莲肉、枣子，年深醃肉、圆眼肉、白黏米粥、嫩羊汁、顶大桑虫。及收靥时，惟宜清淡，忌食毒物。始终忌食葱、蒜、韭、薤、茄子、栗子、螃蟹、鲜鱼、蜜浸椒辣、时果、圆蛤、鸡鹅鸡子、糕粽、醋、酱、酒糟、鲜猪肉，及猪之心、肾、血、髓、肝、肠等物。小米麦面、火酒，瓜、柿、梨、杏、樱桃、荸荠、荔枝、橘子之类。犯之则有伏匿、焦紫喘胀声瘖之患。误食糖霜，则多发疳蚀。

六、辨疫痘应用书籍

学说惟《黄帝逸典》，最为高古，唐蓝采和真人注。自序谓立功人寰，莫如医药，乃注此书，而附撰药性药方于后。药性兼及构造之原理，药方兼及配合之方法，可为治痘之纲要。看法惟翁仲仁《痘疹金镜录》最为精确。其书总括痘疹之病源、治法及处方，颇为简明，且无偏于寒热攻补之弊。吴鞠通赞为痘科宝筏。其妙处全在于看，认证确实，治之自效。初学必须先熟读其书，而后历求诸家，方不误事。故今之研究痘疹者，多以此为入门之书。而俞茂鲲撰《痘科金镜赋集解》，取翁仲仁赋十一篇，加以注释，亦不可不参看也。又次叶天士《幼科痘疹要略》，其看法有补翁仲仁不及之条，治法则参考诸家，广收众法，集前哲之长，而融化之。徐灵胎赞为不仅名家，可称大家，良有以也。陆履安谓叶氏治痘，夙称神奇。观其案中寒热攻补，不胶于一见，如毒火深伏，气血壅遏者，藉芳香以搜逐，用紫雪丹。气滞血凝，毒重火伏者，以酒大黄、石膏、青皮桃仁、荆芥、犀角、猪尾血之类主治。肝肺毒火不宣，气血有焦燔之势者，用犀角、羚羊、紫草、丹皮、石膏、鲜生地之类。元气不支，阳虚内陷而见灰白湿烂泄泻呕恶等证者，用辛香温煦，如陈文仲之法为要。气血极虚而浆清塌痒，全无实证相兼者，当峻补气血，用参归鹿茸汤及坎炁汤之类。气虚莫外乎保元及四君子，血虚不离于四物及补血汤。又于气虚血热者，补气之中兼凉血。血虚气滞者，补血之中佐辛香。用攻法须分部位经络，用补法当辨寒热燥湿。过清则有冰伏之虑，偏热则有液涸之虞，此皆先生採择先贤之法，因人见证而施治，可谓善法。古者矣！近世小儿痘疹，多挟热疫时气而发，故费建中救偏琐言，法多中肯，必胜汤一方，《金鉴痘疹心法要诀》每採用之，以救非常之怪痘，厥功伟矣。叶氏《痘疹要略》云：近世布痘，每盛发于君相风木燥金司令，盖非火不发也。火郁发之，升阳散火是已。但前证若里热甚重，煎灼脂液，苟非苦寒下夺，佐以升表，不能用也。费建中方，颇为中的。妙在寒凉清火解毒，必佐活血疏畅，预防其凝滞气血也。乃后人不察，訾其偏任寒凉。盖未知痘疫之同于热疫也。审其为热疫，必宗其法，又可曾亦论及。近惟王清任知之。即麻疹亦多因热疫之气而发，故治法亦与温疫相埒。习幼科者，于温热暑疫诸证因，不可不细心研究也。总之书不在多，在乎精。苟能于此四种，明辨笃行，融会贯通，则于痘疫，已得其要矣。今承下问，容敢实告，愿与吾兄一商榷之。

廉按：疫痘夹疳，较寻常痘疫为难治，以其实中夹虚，虚中夹实也。况痘已发齐，多不起胀，正聂久吾所谓出齐后，当起胀而不起胀，则浆不行，而五陷之症作矣。所谓五陷者，如痘稠密，晕红紫，而顶陷下，紫陷也。甚则晕脚乾枯，中有黑脐，而成黑陷，此毒热炽盛，蔽其气，凝其血而陷也。若痘出稠密，色淡白，根无红晕而顽陷者，白陷也。甚则迟一二日，转为灰陷，此血气虚寒，不能运化毒气以成浆，故陷也。又有一种痘，颗粒通红，成血泡而不成浆，此气虚不能统血，而血反上居气位也。血泡失治，则气愈虚而为血陷。此案实为血陷之证，初方出奇制胜，妙在三血合用。鸡冠居至高之分，取其阳气充足，痘顶不起者，须此透发。但系盛阳之品，故加豕蚓等血为佐。豕，阴畜，尾又居至阴，凡血皆热，惟此清凉。尾善动，故尤活血。地龙善窜，活血通经，能引诸药直破恶毒所聚之处，且鸡冠提浆，升表治上。猪尾性动，入里治下，二者更有上下表里兼顾之妙。服后速奏特效，洵非虚夸。迨至浆足结痂，忽发牙疳，虽属应有之变证，而内服、外敷二方，尤为中的。案后说明，足见学有心得，证多经验，非老成练达者不能道。至若应用书籍，如上述四种外，又有《祝氏痘科良方》，简当切用，后之学者，不可不浏览也。