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名称:
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张沛虬医案1142253
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医家:
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张沛虬
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朝代:
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近现代
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标签:
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湿热、肾病、脉细数、苔白腻、咽痛咳嗽、舌质红、血尿、瘀血、气虚、慢性肾炎、面目浮肿、肾阴亏虚、纳减便溏、皮肤瘙痒、脾肾阳虚、面色不华、外感风邪、口干咽燥、五心烦热、下肢浮肿、小便短少、阴虚阳亢、气虚血滞、风热上扰、肾脏病、脉沉缓、舌淡红、腹胀、耳鸣、乏力、浮肿、内热、久病、纳差、水肿、阴虚、腰酸、阳虚、血瘀、虚损、虚寒、畏寒、神疲、头昏、热利、失眠、肾虚、表证、身肿、舌红、舌淡、伤阴、外感、肾病综合征
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编号:
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1142253
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关联方剂:
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六味地黄丸、二仙丹、二至丸、异功散、肾气丸、五子衍宗丸、真武汤、六味地黄汤
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内容:
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陈某，男，18岁。
初诊：1988年8月11日。
主诉及病史：患者于1988年3月因面目浮肿，曾在市某医院住院治疗2个月，诊断为“肾病综合征”，曾予抗生素、激素等治疗，因病情未能明显改善而辗转在杭州、上海等地治疗2个月。诊断为“难治性肾病综合征”。回宁波后又在市某医院继续治疗。目前正在服用强的松每日60mg及环磷酰胺等。
诊查：满月脸，颜面潮红，体毛增多，动辄出汗，下肢浮肿，皮肤紧绷。小便少，近日伴有外感风邪，咽痛咳嗽。苔白腻，舌质红，脉细数。尿常规：蛋白（＋＋＋）（400mg/L）、红细胞（＋）、白细胞少许。白清白蛋白18g/L、球蛋白26g/L。血肌酐371.3μmol/ L，血尿素氮19.1mmol/L。血胆固醇10.2mmol/L、甘油三酯2.89mmol/L。尿蛋白定量7.24g/24h。内生肌酐清除率0.74ml?sˉ-1/1.73㎡。血压140/90mmHg。体温37.8℃。
辨证：本虚标实，阴虚阳亢，湿浊内停，兼夹风邪。
治法：滋肾清利，佐以祛风解毒。
处方：生地黄30g丹皮10g知母10g元参15g苏叶30g蝉衣10g象贝10g泽泻10g白花蛇舌草30g益母草30g荠菜花30g生甘草3g 10剂
二诊：8月21日。药后热退，咽痛咳嗽亦罢，浮肿略减。苔白腻，舌质红，脉细数。表已解，续进滋肾清利。原方去苏叶、蝉衣、象贝，加黄藤木（雷公藤）10g（先煎1小时）、生黄芪30g。
三诊：11月5日。以上方加减连续服药70剂。在服用20剂后逐步撤减强的松等西药。现患者已将强的松的每天用量减至10mg。尿常规：蛋白痕迹，血清白蛋白24g/L，球蛋白32g/L，血肌酐229.8μmol/L，血尿素氮12.9mmol/L，尿蛋白定量3.32g/24h，内生肌酐清除率1.28m1?Sˉ-1/1.73㎡。治以补肾健脾，佐以清利化瘀。
处方：生地黄15g山萸肉10g菟丝子15g党参20g生黄芪30g黄藤木10g（先煎1小时）益母草60g泽泻15g白花蛇舌草30g荠菜花30g车前草30g50天后激素已完全撤除，黄藤木亦逐渐减量（每日减3～5g）。半年后复查，除尿蛋白尚有痕迹外，其他各项指标均已趋正常。症状均失。嘱服六味地黄丸及五子愆宗丸半年。1990年5月随访，病情稳定，已参加工作。
按语：我治疗肾病综合征常分三个步骤进行辫证施治：其一，风邪兼夹者，先当祛风。因外邪侵袭常为诱发和加重病情的重要因素。所以急性患者或慢性患者复感风邪的，多选用防风、苏叶、蝉衣、银花、浮萍、地肤子、白鲜皮等祛风类药。其中防风、苏叶用于外感风寒者；银花、连翘、浮萍用于风热上扰者；地肤子、白鲜皮则用于因感受风邪而致皮肤瘙痒过敏者。其二，清化之剂贯穿始终。该病的病理特点为本虚标实。本虚主要表现为肺、脾、肾等脏有不同程度的虚损，标实主要有风邪、湿热、血瘀等三个方面。该病当风邪表证清解之后，清除湿热和瘀血就成为主要治疗大法。该病患者常因体内感染病灶的存在致使病情迁延难愈，或病情一度好转又因感染而再度复发。临床可见正气愈虚，湿邪更张，湿热贯穿于慢性肾炎的整个病程中。血受湿热煎熬，久必凝滞为瘀。久病气虚（或阳虚）不适，血行不畅而气虚血滞。所以，湿热和瘀血系该病的重要病理因素，二者可由正虚所致，然一旦产生则成为使正气更虚的因素。故应趁其正气尚未大伤时，抓紧时机，清解湿热，活血化瘀以澄源，使邪去正安。我多选用黄藤木（雷公藤）、鸡血藤、益母草、生地黄、白花蛇舌草、荠菜花、石韦、泽泻等。这些清利之品，通常具有清热利湿、凉血解毒、和络散瘀等多种功能，适当应用多能解除或缓解湿热毒邪及其病理过程对肾脏的损害，促进肾脏病变的修复。其三，健脾补肾、扶正固本。肾病综合征的病机特点既为正虚标实，故在祛邪的同时不应忽视正虚的一面。正虚是指肺、脾、肾三脏的亏损，尤以脾肾虚损贯穿始终。故治本重在脾肾。健脾补肾类药具有滋补强壮、扶正祛邪、修复病损和促进痊愈的作用。若症见面色不华、纳差乏力、腹胀、便息舌淡红、脉偏细弱者，方选异功散及黄芪、山药、薏苡仁、鸡内金等补中而无碍胃之弊的药物。若见腰酸头昏、耳鸣失眠、下肢酸软或口干咽燥、五心烦热、舌红脉细数等肾阴亏虚时，则以六味地黄汤合二至丸加杞子、麦冬、黄精等滋而不腻之品。方中常以生地易熟地，因阴虚易生内热，生地性寒凉，于滋肾中兼有清热之功。对于脾肾阳虚之症见腰膝酸冷、神疲畏寒、身肿腰以下为甚，按之凹陷不易起、小便短少、纳减便溏、舌淡或胖、苔白腻或白滑、脉沉缓等一派虚寒征象时，宜温补脾肾，化气行水，方选真武汤、金匮肾气丸及冬瓜皮、茯苓皮、泽泻等利水而不伤阴之品。一俟水肿消退，则宜补肾固摄，常用水陆二仙丹、五子衍宗丸和菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等温而不燥之药。若尿蛋白漏失过多，正气虚衰难以杭邪时，可用冬虫夏草、鹿角胶、紫河车等滋补强壮、血肉有情之品，以补充血浆蛋白，增强机体抵抗力，调整免疫功能。
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疾病:
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症状:
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湿热、肾病、脉细数、苔白腻、咽痛咳嗽、舌质红、血尿、瘀血、气虚、慢性肾炎、面目浮肿、肾阴亏虚、纳减便溏、皮肤瘙痒、脾肾阳虚、面色不华、外感风邪、口干咽燥、五心烦热、下肢浮肿、小便短少、阴虚阳亢、气虚血滞、风热上扰、肾脏病、脉沉缓、舌淡红、腹胀、耳鸣、乏力、浮肿、内热、久病、纳差、水肿、阴虚、腰酸、阳虚、血瘀、虚损、虚寒、畏寒、神疲、头昏、热利、失眠、肾虚、表证、身肿、舌红、舌淡、伤阴、外感、肾病综合征
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出处:
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《中国现代名中医医案精粹》
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