痰饮

1. 痰饮
多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤，而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。
（1）脾阳虚弱
临床表现：胸胁支满，心下痞闷，胃中有水声，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。
证机概要：脾阳虚弱，清阳不升，水饮停胃。
治法：温脾化饮。
代表方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。前方温阳化饮，健脾利水，后方止呕降逆，温胃蠲饮。
常用药：桂枝、生姜温脾化饮；茯苓、白术淡渗利水，与甘草补气健脾；陈皮、半夏理气化痰降逆。
若满，心下痞者，加薤白、瓜蒌祛痰宽胸消痞；泛吐清水者，加吴茱萸温脾散寒；心悸气短者，加黄芪补气升阳；便溏者，加薏苡仁健脾利水；苔白滑而灰，气短重者，加制附子加强温阳散寒化饮。
（2）饮留胃肠
临床表现：心下坚满或痛，自利，利后反快，或虽利，但心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，排便不畅，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。
证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。
治法：攻下逐饮。
代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方化痰逐饮，散结通脉，后方涤饮泻热，前后分消。
常用药：甘遂、半夏逐饮降逆；白芍、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正；甘草与甘遂相反相激，驱逐留饮；大黄、葶苈子攻坚决壅、泻下逐水；防己、椒目辛宣苦泄，通利小便。
若心下坚而满者，加陈皮、厚朴行气散饮；心中痞者，加木香理气止痛；利下腹满反复者，为正气已伤，加干姜温脾助阳，加黄芪、白术补中心益气；肠鸣腹满者，加枳壳、大腹皮理气；口干舌燥者，加天花粉、葛根生津；苔腻者，加砂仁、陈皮化湿。

2. 悬饮
多因素体不强，或原有其他慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。
（1）邪犯胸肺
临床表现：咳痰胸痛，咳甚气急，伴寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，呼吸、转侧则疼痛加重，心下痞硬，舌苔薄白或黄，脉弦数。
证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。
治法：和解宣利。
代表方：柴枳半夏汤。
常用药：柴胡、黄芩清解少阳；瓜蒌、半夏宽胸化痰；青皮、枳壳理气开结；赤芍和络止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。
若痰饮内结，肺失肃降，见咳逆气急者，加白芥子、桑白皮；咳嗽而痰难出者，加浙贝母、鲜竹沥清化热痰；胁痛较甚者，加郁金、桃仁、延胡索通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕者，加黄连以配半夏、瓜蒌苦辛开痞散结；身热盛而汗出，咳嗽气粗者，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏清热宣肺化痰。
（2）饮停胸胁
临床表现：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，伴咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦滑。
证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。
治法：泻肺祛饮。
代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤加减。前方泻肺降气，化痰逐饮，后方攻逐水饮。
常用药：葶苈子、桑白皮泻肺逐饮；苏子、瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；椒目、茯苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮、车前子利水导饮；甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均应从小量递增，一般连服3～5日，必要时停二三日再服。应注意观察呼吸，如下后呕吐、腹痛、腹泻过剧，宜减量或停服。
若痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁通阳宽胸宣肺；水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮，不宜再予峻攻，徒伤正；咳喘不减者，加桔梗、枇杷叶、杏仁宣发肺气。
（3）络气不和
临床表现：胸胁疼痛，如灼如刺，伴胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨天更甚，可见病侧胸廓变形，舌暗，苔薄，脉弦。
证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。
治法：理气和络。
代表方：香附旋覆花汤。
常用药：旋覆花、半夏、苏子降气化痰；柴胡、香附、枳壳疏肝理气解郁；郁金、当归、赤芍、延胡索活血止痛；茯苓、薏苡仁健脾祛饮。
若痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、陈皮行气化痰；久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药活血通络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，加通草、路路通、冬瓜皮；病久多正气已伤，加黄芪、人参。
（4）阴虚内热
临床表现：咳呛时作，胸胁闷痛，咯吐少量黏痰，伴口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌偏红，少苔，脉细数。
证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，肺气不利。
治法：滋阴清热。
代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，后方泻肺清热，止咳平喘。
常用药：沙参、麦冬、玉竹、白芍滋养肺阴；桑白皮、桑叶、地骨皮、甘草清肺降火止咳。
若潮热甚者，加鳖甲、功劳叶清虚热；虚热灼津成痰，咳嗽咯痰者，加百部、川贝母；胸胁闷痛者，加瓜蒌皮、郁金、丝瓜络化痰通络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；神疲、气短、易汗者，加太子参、黄芪、五味子补气敛阴助肺。

3. 溢饮
多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患，或宿有痰饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒。若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之候。
表寒里饮
临床表现：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，伴恶寒无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。
证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛溢肢体。
治法：解表化饮。
代表方：小青龙汤。
常用药：麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜、细辛温化寒饮；五味子、芍药收敛肺气，以缓和麻、桂辛散太过；炙甘草甘缓和中。
若表寒束表，内有郁热，伴有发热、烦躁、苔白兼黄者，加石膏；表寒之象已不显著，用大青龙汤；水饮内聚，见肢体浮肿明显、尿少者，加茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。

4. 支饮
多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多反复发作，在感寒触发之时，以邪实为，缓解期以正虚为主。
（1）寒饮伏肺
临床表现：咳逆喘满不得卧，伴痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振动，舌苔白滑或白腻，脉弦紧。
证机概要：寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。
治法：宣肺化饮。
代表方：小青龙汤。
常用药：麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮；半夏、厚朴、苏子、杏仁理气化痰；五味子收敛肺气。
若饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷者，加甘遂、大戟峻逐水饮以缓其急；无寒热、身痛等表证，动则喘甚，易汗出，为肺气已虚，用苓甘五味姜辛汤；饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆者，用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺祛饮；久病邪实正已虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减；水邪结实者，去石膏，加茯苓、芒硝导水破结；痰饮久郁，酿生痰热，损伤肺阴，喘咳痰稠，稠厚而黄，口干咽燥，舌红少津，脉细滑数者，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己、海蛤粉、黄芩养肺生津，清化痰热。
（2）脾肾阳虚
临床表现：喘促动则为甚，心悸气短，或咳而气怯，痰多胸闷，伴怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。
证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。
治法：温脾补肾，以化水饮。
代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。前方温肾化气行水，后方温阳健脾利水。
常用药：桂枝、附子温阳化饮；黄芪、山药、白术、炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山茱萸补肾纳气；泽泻、茯苓利水化饮。
若痰涎壅盛，食少痰多者，加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛者，加薏苡仁、猪苓、泽兰利水除湿；津血同源，痰瘀互生，久病多唇舌发绀，加泽兰、川牛膝、益母草化瘀行水。脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上犯，虚中夹实之候，用五苓散化气行水。