水肿

1. 阳水
（1）风水相搏
临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
证机概要：风邪外犯，肺失通调，风遏水阻。
治法：疏风清热，宣肺行水。
代表方：越婢加术汤。
常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺；白术、茯苓、车前子淡渗利水；石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。
若风热偏盛，加银花、连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，或用银翘散加减；风寒偏盛，去石膏，加苏叶、荆芥、防风，或用荆防败毒散加减；夹有风湿，肢体关节疼痛，伸屈不利者，加羌活、独活、穿山龙，或用羌活胜湿汤加减；一身悉肿，胸闷腹满，小便不利，加猪苓、大腹皮行气利水。
（2）湿毒浸淫
临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
证机概要：疮毒内陷，肺脾失调，水湿内停。
治法：宣肺解毒，利湿消肿。
代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利湿，后方清热解毒。
常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；金银花、连翘、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒；丹皮凉血活血。
若脓毒甚者，重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；疮痍糜烂流水者，加土茯苓、萆薢、石韦、苦参利湿解毒；皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、蝉蜕、白蒺藜祛风除湿止痒；疮疡红色肿痛或小便红赤者，加丹皮、赤芍、生地黄、泽兰等凉血化瘀；大便不通，加大黄、葶苈子通腑泄实。
（3）水湿浸渍
临床表现：起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢为甚，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。
证机概要：水湿内侵，脾阳被困，泛溢肌肤。
治法：运脾化湿，通阳利水。
代表方：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水，后方通阳利水，燥湿运脾。
常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓通阳化气行水。
若水湿困中，脘腹而胀者，加麻黄、杏仁、苏叶；面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水；湿阻中焦，肿甚而喘满者，加椒目、大腹皮、砂仁、木香、槟榔；三焦气机不利，胸闷腹胀，小便不利，一身尽肿者，用导水茯苓汤加减；夹有郁热，口苦咽干，头晕，胸胁满闷者，合柴苓汤加减。
（4）湿热壅盛
临床表现：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。
证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。
治法：分利湿热。
代表方：疏凿饮子。
常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿；猪苓、茯苓、土茯苓、石韦、半枝莲、白花蛇舌草、白木通、椒目、赤小豆清利湿热，利尿消肿；槟榔、大黄通便逐水消肿。
若腹满不减，大便不通者，合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水；肢体关节肿痛，或屈伸不利者，加青风藤、独活、威灵仙等；湿热久羁，化燥伤阴，口燥咽干，腰膝酸软，五心烦热，加生地黄、知母、黄柏、白茅根、芦根；严重水肿，体质壮实者，必要时用甘遂、芫花、大戟等，注意中病即止，或攻补结合。

2. 阴水
（1）脾阳亏虚
临床表现：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡或胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。
证机概要：脾阳亏虚，土不制水，水湿内停。
治法：健脾温阳，行气利水。
代表方：实脾散。
常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。
若气虚甚，症见气短声弱者，加人参、黄芪；肺脾气虚，自汗易感，乏力体倦者，用防己黄芪汤加减；小便短少，用防己茯苓汤加减；肾虚，肾气不固，腰酸酸痛，尿有余沥，舌淡胖，脉沉者，加芡实、枸杞子、菟丝子、山茱萸等，或配合五苓衍丸、水陆二仙丹；脘腹痞满，肢体关节疼痛酸重者，加苍术、苏叶、土茯苓、石韦、穿山龙、青风藤。水肿系长期饮食失调，脾胃虚弱，精微不化所致者，不宜分利伤气，用参苓白术散加减。
（2）肾阳衰微
临床表现：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色㿠白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
证机概要：脾肾阳虚，温化失司，水寒内聚。
治法：温肾助阳，化气行水。
代表方：济生肾气丸合真武汤加减。前方温补肾阳，后方温阳利水。
常用药：附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿温补肾阳；熟地黄、山萸肉、山药补肾摄精；白术、茯苓、猪苓、牛膝、车前子通利小便。
若肾气不固，夜尿频多，去车前子，加芡实、菟丝子、补骨脂；肾阳亏虚，水肿久治不愈，神疲乏力，腰膝酸冷，夜尿频多，舌淡胖，脉沉细，用右归丸加减；肾阴亏虚，水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，咽干口渴，五心烦热，舌质红，脉细弱，用左归丸加减；肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、菊花、夏枯草，或用建瓴汤加减。病程缠绵，反复不愈，复感外邪，症见发热恶寒，肿势剧增，小便短少，治当急则治标，按风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药。
（3）瘀水互结
临床表现：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，或妇女月经不调，经血色暗，有血块，肌肤甲错，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。
证机概要：瘀血内阻，脉道不利，水湿内停。
治法：活血祛瘀，化气行水。
代表方：桃红四物汤合五苓散加减。前方活血化瘀，后方温阳化气行水。
常用药：当归、赤芍、川芎、丹参养血活血；益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁活血通络；桂枝、附子温阳化气；茯苓、泽泻、车前子利水消肿。
若气虚血瘀，乏力体倦，肌肤甲错，加黄芪、地龙、丹参、赤芍，或方用补阳还五汤、黄芪赤风汤；宗气虚陷，心悸气短，动则加重，下肢浮肿者，用升陷汤、葶苈大枣泻肺汤；妇女颜面肢体浮肿，伴有月经不调，或误治失治，甚至经闭，舌暗者，用当归芍药散加减。
此外，水肿久治不愈，临床常治，可出现多种严重变证。①药毒致虚，浊毒内停，胃失和降：症见恶心呕吐，或有呃逆，不思纳食，脘腹痞满，口有尿味，小便短少，甚或二便不通，舌苔浊腻，脉细滑，治宜通腑泄浊，和胃降逆，方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲，或用升降散加减。②水凌心肺，阳气衰微：症见心悸胸闷，喘促难卧，咳吐清涎，手足肿甚，舌淡胖，脉沉细而数，治宜温阳补肾，泄浊利水，方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤。③阴血亏虚，虚风扰动：症见头晕头痛，肢体微颤，或见抽搐痉挛等，治宜息风潜阳，补元固本，方用大定风珠，补阳还五汤。④浊毒伤血，络破血溢：症见皮肤发斑、齿衄、尿血、便血等，治宜清热解毒，凉血止血，方用大黄黄连泻心汤合犀角地黄汤。⑤邪毒内闭，神明清失：症见神志淡漠，反应迟钝，或躁扰不宁，甚至神昏谵语，面色晦滞，泛恶口臭，二便不通，舌红绛，苔焦黄，脉细数，治宜清热解毒，通窍泄浊，方用安宫牛黄丸或紫雪丹口服。同时，针对湿浊内停病机，可配合大黄、丹参、牡蛎、蒲公英、地榆炭等，水煎浓缩，保留灌肠。