名医谈用方体会和诀窍------泻心汤的临床运用

enjoy806Jxw1 · 2020-9-4 10:00:33

泻心汤《《金匮要略》，又称大黄黄连泻心汤，是一首清泻实火的方剂，仲景为心下痞热及邪火迫血妄行之吐衄而设，历代医家应用颇广，疗效确切。

泻心汤由大黄、黄连、黄芩组成。清热解毒，泻火通腑是其主要功用。凡属实热邪火诸证，如心火吐衄证、湿热黄疸证、三焦积热证（眼目赤肿，口舌生疮，外科疮疡等）均可应用。心胸烦热、痞满、出血、便秘、溲赤、苔黄脉数等为其证治要点。我常应用其治疗上消化道出血、高血压、不眠症、急性胃炎、躁狂型精神病、放射性口腔黏膜炎，以及眼科目赤、皮肤科痤疮等。泻心汤对放射治疗恶性肿瘤可起到减毒增效的作用。

方中三黄均属苦寒泻热之品，对于无形邪热结于胸胃所致的实证痞满、实热证的胃肠病，胃热亢盛，迫血妄行的血证，以及由于胃热亢盛所致的精神神经病证和外科疮疡等均有良效。泻心汤中大黄、黄连、黄芩皆为大苦大寒之药，三药均具有泻火、燥湿、解毒作用。黄芩泻火、燥湿、解毒于上；黄连泻火、燥湿解毒于中；大黄泻火解毒，荡热于下，使三焦炽盛之火热得解，迫血妄行、湿热成毒之证则无由而生。

本方大苦大寒，泻火解毒作用甚捷，然必是体壮邪实者方可应用。

例一杨某，女，20岁，1988年7月12日初诊。

颜面部见粟粒或绿豆大小红肿隆起，触感较硬，疼痛明显，局部皮肤灼热，外观发红，经某医院西医皮肤科治疗月余效果不佳。诊断为痤疮急性炎症型。现要求中医药治疗。颜面皮肤痤疮症状如上述，伴胸中烦热，口苦口干，夜寐不安，小便黄赤，大便不畅，舌红苔黄腻，脉象弦滑数。证属心火亢盛，肺胃郁热。治宜清心泻火，凉血解毒。方用泻心汤加味：生大黄15g，川黄连lOg，黄芩lOg，玄参15g，赤芍15g，千里光15g。7剂，水煎服，每日1剂。并用上方取药汁浸纱布冷敷局部，每日2-3次。

二诊：患者服药7剂，配合纱布浸药汁冷敷后，局部症状明显改善，火邪内郁证候亦见减轻。嘱原方隔日l剂，7日为1疗程，连续用3个疗程后再复诊。

三诊：患者前后应用泻心汤加味内服、外敷4个疗程后颜面痤疮症状已基本消失，邪热证候缓解，无明显不适。停用内服药，每日坚持用千里光30g煎水，纱布浸药汁冷敷局部，每日1-3次，以巩固疗效。

按：痤疮是一种毛囊皮脂炎症，是青春期常见皮肤病。素体血热偏盛是其发病的内因。本病的发生与心火亢盛，肺胃郁热，血热瘀滞有关。故用泻心汤清热泻火解毒，合玄参、赤芍凉血散瘀，改善血液循环，减少皮脂分泌，促进新陈代谢，有助于痤疮的痊愈和表皮的修复。方中配合千里光清热解毒止痒。千里光为菊科植物千里光的全草，味苦性寒，有清热解毒、清肝明目、祛风燥湿的功能。主治各种急性炎症。药理研究证实，千里光具有较强的广谱抗菌活性。用量：内服，煎汤15 -- 30g。外用，煎水洗、捣敷或熬膏涂。我常用本品内服、外洗治疗皮肤瘙痒、皮肤湿疹、疮疡，疗效显著。

例二黄某，男，38岁，1982年11月6日人院。

患者解柏油样大便近1周，服西药效果不佳，未能控制出血，要求住院用中医药治疗。

入院后查检大便潜血（+++），当即给予经验用药，大黄粉每日3次，每次3g，服药7天，潜血便仍未能控制。据以往经验，大黄粉对上消化道出血，尤其是对胃及十二指肠溃疡病出血止血效果较为满意，慢性胃炎出血的疗效稍逊。究其原因，可能与胃炎的病灶广泛，大黄粉的用量较小，清热消炎之力不足，炎症未能有效控制有关。后经辨证，改用泻心汤（大黄、黄连、黄芩）加味，1剂后大便潜血由（++）-（+++）转为(±)，2剂大便完全阴转。连续观察10天未见反复而出院。出院前经胃镜检查，诊断为表浅性胃炎、胃黏膜片状出血。

由此可见，对某些上消化道出血，在一般经验用药止血效果不佳的情况下，仍应遵循辨证论治的原则进行辨证用药，以利提高止血效果。根据张景岳，“凡治血证，须知其要，而忽动之由，惟火惟气耳”的观点，泻心汤止血符合治火、治气、治血的基本原则。

例三朱某，女，5，岁，住院号82091。

患者重度烧伤(总面积27%，Ⅱ度7%，Ⅲ度20%)合并休克入院。入院后，经西医抢救，休克纠正。后因创面严重感染，引起败血症。继而体温降至37℃以下，伴神志不清，手足抽搐，血压升高。一周后体温续降至35℃以下，呼吸严重困难，被迫行气管切开术，术后自主呼吸停止，采用呼吸机维持呼吸，同时给氧。烧伤科诊断为低温败血症、中毒性脑病。由于创面感染严重，植入皮片大部分未成活。血白细胞20.4 x 10*9／L，中性74%，淋巴26%，中毒性颗粒细胞占10%。虽经用西药抗感染治疗，但病情未见改善，陷入危境，乃于1983年3月17日邀中医科紧急会诊。

会诊时，体温下降而血压上升(160／120mmHg)，四肢厥冷，神志昏迷，呼吸急促，喉间痰鸣，小便短赤（导尿），大便量少色深，唇舌暗红，舌苔垢腻，脉沉细数。辨证认为，属火毒入心，弥漫于血，闭塞包络，引动肝风，风火夹痰上涌所致。法当泻火凉血解毒，豁痰开窍熄风。方用泻心汤合安宫牛黄散加味。处方：黄连10g，黄芩lOg，大黄lOg（后下），安宫牛黄散1支（分2次冲服），生栀子lOg，生地黄15g，赤芍15g，牡丹皮lOg，紫草lOg，金银花15g，连翘15g，郁金10g，石菖蒲15g。日服2剂，每6小时服1次，每次lOOml鼻饲。

二诊（服中药第4天）：服上方后，大便次数增多（最多日达9次），血压100-116／60mmHg，抽搐停止，病情大见好转，守上方再进3剂，改为每日1剂，服法同上。

三诊（服中药第7天）：体温、血压均正常，已停止使用机械呼吸器，自主呼吸恢复良好，处于醒状昏迷，会眨眼，痛、触觉仍较迟钝，喉间仍有痰鸣，每日大便3-5次，粪色转黄，舌红苔薄白，脉细数。白细胞8.5 x 10*9／L，中性74%，中毒性粒细胞占6%，病情明显改善，仍守上方加其豁痰开窍之力，以促神志恢复。处方：黄连6g，黄芩lOg，大黄lOg（后下），安宫牛黄散1支（分2次冲服），生梔子lOg，天竺黄10g，胆南星6g，僵蚕lOg，远志6g，石菖蒲15g，郁金15g。此方连服10余剂，并配合西药对症及支持疗法，患者神志完全清醒，呼吸、体温、血压均正常，血培养无细菌生长，血象正常，未见中毒性颗粒细胞，经再次植皮手术，创面愈合良好，最后痊愈出院。

按：本案病情危笃，治疗极为棘手。据烧伤科医生介过去类似这样的危重烧伤患者，基本难以获得理想疗效。本例治疗用大剂泻心汤合安宫牛黄散，一因泻心汤中既用黄连清泻心火以解毒为主，又用大黄以清泻阳明热为佐，深合本证火毒入心并入阳明的病机；而黄芩又能清泻肺火以化热痰，亦属必要佐药。这对患者火毒入心而现神志昏迷，热炽阳明而现大便不利，热邪涌肺而现息促痰鸣来说，实属优选之方。二因安宫牛黄散能芳香化秽浊而利诸窍，咸寒清血热而安心体，苦寒通火腑而泻心。方中犀角（用代用品）、牛黄、朱砂、珍珠、金箔清火补水，解毒辟秽，通心气，镇心神，定肝风，化热痰；麝香、冰片、郁金、雄黄四香配合栀子等同用，能使深在厥阴之邪热温毒一齐从内透出，邪秽清则神明可复。方中还加用了生地黄、赤芍、丹皮、金银花、连翘以凉血解毒，天竺黄、胆南星、僵蚕、远志、石菖蒲、郁金以豁痰开窍。由于药证吻合，故能立挽危亡，充分发挥了中医药治疗急症的优势。

此外，还要特别指出，本案的用药量已超出儿科常规药量，这是我的临床用药习惯。一般情况下，除剧毒药或副反应大的药物严格规范用量外，其余药物一概以成人量使用，且疗效也很显著。临床中未出现因药量大而产生不良后果。

zhishifacaiRQDj · 2020-9-5 20:34:11

谢谢，收藏了

天下无流HMm7 · 2020-12-6 02:34:11

收藏了，谢谢！

LH609756676t27J · 2021-3-7 08:34:11

这里说的只是大黄黄连泻心汤，而且原方无黄芩

名医谈用方体会和诀窍------泻心汤的临床运用

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