第二十三章

小编 · 2025-6-6 05:42:47

全章重在中焦不治。其上焦怫郁，

下焦不合，只是带叙，勿误作平列看。

寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也，浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内慄也。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫痠。所谓阳中雾露之气，故曰清邪中上，浊邪中下。「法当」二字，直贯至此。言清邪中上，浊邪中下，各赅表里，非清邪中上即为阳中于邪，浊邪中下即为阴中于邪也。阴气为慄，足膝逆冷，便溺妄出。表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通。上焦怫郁，脏气相熏，口烂蚀龈也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄。与热相搏，因热作使，游于经络，出入脏腑，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内人，嚏而出之，声嗢咽塞。寒厥相逐，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下。下焦不合，清便下重，令便数难，脐筑湫痛，命将难全。

此章文义颇难晓。喻嘉言指为温热病证，王孟英因之。窃以脉象及所列诸证测之，确系起于寒湿，非温毒也。想其人必是房室无度，寒暑不慎，饮食无节，起居不时，内气久虚，外邪久渍，溃入血分，复感新邪，而发病也。此邪之极杂，病之极深，治之极难者也。下章亦言脉阴阳俱紧而病浅，是在气分，由表渐入于里，治之，即由里渐出于表也。此章病在血分，内而脏腑，外而躯壳，无一非邪气所充塞，治内则遗外，治外则遗内，故卫气前通，阴气前通，俱有败证。当于病未剧时，清内疏外，阴阳两解，方为合法。然与寻常表里两解法又迥别，彼为实邪，为气分，此则表里俱病，虚实合邪，著眼宜在中焦不治数语。上有风寒，下有湿寒，上下逼向中焦，中焦郁结成热，故用热治以温之，则上寒既除，中热愈炽，而有卫气前通诸证矣；用寒治以清之，则中热愈郁，下寒愈深，而有阴气前通诸证矣。成注随文衍义，固解经之体宜然，但于义绪，未能提清耳。今既明其大义，复随文而衍之曰：寸口脉阴阳俱紧者，阴阳，赅尺寸浮沉在内，在法诸紧为寒，当是风寒之清邪中于上焦，湿寒之浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也，浊邪中下，名曰浑也。上下各有表里。阴阳，表里也。里中于邪，其证必内慄也。所以然者，表虚则里气不守，而邪得乘间内入也。插一笔，申明清邪中上，亦有里证之故也。表中于邪，其证必发热，头痛，项强颈挛见于上也，腰痛胫痠见于下也。所谓阳中浊邪者，以寒湿不必地气上攻，即雾露亦是也。插一句，申明浊邪中下，亦有表证之故也。故曰清邪中上，浊邪中下也，是上下之表里皆邪矣。此段叙邪气中于上下表里之部分与其见证，为全章之前段。阴气不但为慄也，里气不守，邪入日深，旋见足膝逆冷，便溺妄出矣，是阳气内缩也。因前叙里证未备，补叙二句，所以不连叙于前者，此证非初起与内慄一时齐见，故不与阳证诸初起即见者并叙也。于此，见经文之叙次精矣。若此者，邪从上下四旁攒拥而来，表气渐虚，里气渐为邪气所束，而郁结逼急，不得流行，且将化热矣。上下皆邪则三焦相溷，《内经》曰：升降息则气立孤危。表里皆邪则内外不通，《内经》曰：出入废则神机化灭。邪周于外，脏气不得四达，但熏积于上焦，从胃口一线而出，口烂蚀龈。此变证之略见于外者，可知中焦不治，以致胃气上冲，已如此也，由是脾气不转，浊气浸渍胃中，不得升降，是内热将令血变也。周身荣卫为邪所据，血凝不流，是外寒又令血结也，其势不可为矣。此段叙邪气由浅入深，由寒化热，由气分据血分，句句在气机上立论。注意中焦为前后枢纽，是全章中权扼要处也，最宜著眼。治之者，若因外寒而用热药以疏外寒，则卫气前通而小便黄赤。药之热与内之热相结，内之热因药之热为使，以游于经络，出入脏腑，药热助虐，其气所过，即为痈脓。以血寒久结，得热骤开，不能复还原质，故热触之而即腐矣。若热而用寒药以清内热，则阳气厥微，愈不能振，阴不得阳以调和而蒸动之。阳在外，阴之使也，外无所使，腠理愈疏，客气易人。嚏而出之，声嗢咽塞，是胃中浊气全为寒束，略无出路，直上蒸肺。且药之寒与阳气之厥相逐，浊热内拥迫血，血之凝结于内者，不得融散而自下，状如豚肝矣。夫卫气前通，是阳自外越，非能通于阴也。阴气前通，是阴自内陷，非能通于阳也。此时真气已漓，阴阳表里不相顺接，脾气孤弱，中气下陷。前此内热久蕴，五脏不能藏精，精血久为蒸变，将见五液注下。下焦不合，清便下重，数而且难，是津液随中气之陷而下泄矣。津液泄尽，真元即脱，故脐下筑动而湫痛以死也。《内经》曰：大气入脏，腹痛下淫，可以致死，不可以致生，此之谓也。吁！始为外感，终成内伤，怪变杂沓，未死先腐，岂不悯哉！谁之咎哉？此病吾已两见，皆心力俱瘁人也。时俗指为劳损，实是寒湿杂病最重者，所谓风寒不醒成劳瘵也。其前后见证，一一皆与此合。其脉初起即沉细而紧，或沉而牢，起伏极小，带数而涩，化热则变数而滑，指下漉漉不续，最后沉细而滑如电掣，去死近矣。或一年或半年，辗转床褥，五液注下，脐筑湫痛而命尽矣。总因内气先伤，而寒湿之邪从下焦兜入、直捣元气巢穴，惉懘血分，遂浸淫至于不可为也。若仅清邪中上，不至摇动根株若此。

第二十三章

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