热证

小编 · 2025-6-5 21:47:23

《素问·六元正纪大论》曰：土郁之发，为呕吐霍乱。

诸郁之发，必从热化。土郁者，中焦湿盛，而升降之机乃窒，其发也，每因吸受暑秽，或饮食停滞，遂至清浊相干，乱成顷刻，而为上吐下泻。治法如燃照汤宣土郁而分阴阳，连朴饮袪暑秽而行食滞。若骤伤饱食，而脘胀脉滑，或脉来涩数模糊，胸口按之则痛者，虽吐犹当以盐汤探吐，吐尽其食，然后以驾轻、致和等汤调之。

又云：不远热则热至，热至则身（热）吐下霍乱。

此明指霍乱有因热而成者，奈《病源》《三因》等书，咸谓霍乱本于风冷，遂致后人印定眼目，凡患热霍乱者，率为药误。且不远热三字，亦非但以药食为言，如劳役于长途田野之间，则暑邪自外而入，所谓热地如炉，伤人最速，宜白虎汤、六一散之类甘寒以清之。或安享乎醇酒膏粱之奉，则湿热自内而生，所谓厚味腊毒，不节则嗟。宜栀豉汤、连朴饮之类苦辛以泄之。其有暑入伤元，白虎汤可以加参，气虚招感，用参、术必佐清邪。昔贤成法，自可比例而施。奈昧者妄谓劳伤之病宜补，膏粱之体必虚，知其一不知其二，信手温补，动辄残生，可哀也已！

《至真要大论》曰：诸热瞀瘛，诸逆冲上，诸躁狂越，皆属于火。

瞀、昏闷也，瘛、抽掣也。热伤神则瞀，火迫血则瘛。火性炎上，故逆而冲上。躁，烦躁不安也；狂，狂乱也；越，失常度也。热盛于外，则肢体躁扰；热盛于内，则神志烦乱。盖火主动，凡病之动者，皆属于火。霍乱而见此等证候者，皆为热邪内盛之的据也。

又曰：诸转反戾，水液浑浊，诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。

诸转反戾，转筋拘挛也。热气燥烁于筋，则挛瘛为痛。火主燔灼，躁动故也。水液，小便也。小便浑浊者，天气（热）水浑浊也。呕吐者，火气炎上之象也。胃为阳土，性主下行，胃中热盛，则迫逆而上冲也。土爰稼穑，而味变酸者，肝热内燔，故从而化也。暴注，卒暴注泄也。肠胃热盛而传化失常，火性疾速，故如是也。下迫，后重里急迫痛也。火性急速，而能燥物故也。此段经文，形容霍乱转筋证象如绘，业医者必人人读之，何以临证茫然，徒惑于吊脚痧、脚麻沙等俗名，而贸贸然妄投燥热之药，以促人天年，抑何不思之甚耶？

《千金要方》曰：中热霍乱暴利，心烦脉数，欲得冷水者，以新汲井水顿服一升。

郭白云曰：治霍乱之法，惟《千金要方》最为详备。

《治暑全书》曰：暑气入腹，恶心腹痛，上吐下泻如水注。

春分以后，秋分以前，少阳相火，少阴君火、太阴湿土，三气合行其政，故天之热气下，地之湿气上，人在气交之中，受其蒸淫之气，由口鼻入而扰其中，遂致升降失司，清浊不分，所泻者皆五脏之津液，急宜止之。然止非通因塞用之谓也。湿甚者，胃苓汤分利阴阳，暑亦自去；热甚者，桂苓甘露饮清其暑火，湿亦潜消。若火盛之体，内本无湿，而但吸暑邪者，白虎汤之类宜之。且脏性有阴阳之别，阴虚者火旺，虽病发之时，适犯生冷，而橘、朴等只宜暂用；阳虚者湿胜，虽寒润之品，非其所宜，如胃苓汤已为合法，纵使体极虚羸，亦不过补气清邪并用。若因其素禀之亏，而忘其现病之暑，进以丁、附、姜、桂之剂，真杀人不转睫矣。凡伤暑霍乱，有身热烦渴，气粗喘闷，而兼厥逆躁扰者，慎勿认为阴证，但察其小便必黄赤，舌苔必黏腻，或白厚，宜燃照汤澄冷服一剂，即现热象。彼时若投姜、附药，转见浑身青紫而死矣。甚或手足厥冷，少气，唇面爪甲皆青，腹痛自汗，六脉皆伏，而察其吐出酸秽，泻下臭恶，小便黄赤热短，或吐下皆系清水，而泻出如火，小便点滴，或全无者，皆是热伏厥阴也。热极似阴，急作地浆，煎竹叶石膏汤服之。又有吐泻后，身冷如冰，脉沉欲绝，汤药不下，或发哕，亦是热伏于内，医不能察，投药稍温，愈服愈吐。验其口渴，以凉水与之即止，后以驾轻汤之类投之，脉渐出者生。然暑之为病，伤之骤则发之暴，伤之渐则发之缓，故九月时候，犹多伏暑霍乱之证，医者不可不知。

《金匮》曰：转筋之为病，其人臂脚直，脉上下行微弦，转筋入腹者，鸡矢白散主之。

刘守真曰：转，反戾也，热烁于筋，则挛瘛而痛。或以为寒客于筋者误也。盖寒主收引，然止为厥逆禁固，屈伸不利，安得为转也。所谓转者，动也，阳动阴静，热证明矣。夫转筋者，多由热甚，霍乱吐利所致，以脾胃土衰，则肝木自盛，而热烁于筋，故转筋也。夫发渴则为热，凡霍乱转筋而不渴者，未之有也。

尤拙吾曰：肝主筋，上应风木，肝病生风，则为转筋，其人臂脚直，脉上下行，微弦。经云：诸暴强直，皆属于风也。转筋入腹者，脾土虚而肝木乘之也。鸡为木畜，其矢微寒而能袪风湿以利脾气，故取以治是病焉。

张石顽曰：呕吐泄泻者，湿土之变也；转筋者，风木之变也。湿土为风木所克，则为霍乱转筋，平胃散加木瓜主之。有一毫口渴，即是伏热，凡术、附、姜、桂种种燥热之药，误服即死，虽五苓散之桂，亦宜慎用。

（雄）按：张氏此言，可谓先获我心矣。盖仲圣虽立热多欲饮水者，五苓散主之之法。然上文有头痛恶寒之表证，仍是伤寒之霍乱，故用两解之法，其虽兼表证而非风寒之邪，或本无表证而热甚口渴者，岂可拘泥成法，不知变通，而徒藉圣人为口实哉。（透彻古人用法之意，是真读书人语，定州杨照藜读。）

薛一瓢曰：风自火生，火随风转，乘入阳明则呕，贼及太阴则泻，是名霍乱。窜入筋中则挛急，流入脉络则反张，是名痉。故余曰：痉与霍乱，同出一源。但痉证多厥，霍乱少厥。盖痉证风火闭郁，郁则邪势愈横，不免逼乱神明，故多厥。霍乱风火外泄，泄则邪势外宣，不至循经而走，故少厥。此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦，三焦乃火化，风得火而愈扇，则逼入膻中而暴厥；霍乱邪走脾胃，脾胃乃湿化，邪由湿而停留，则淫及诸经而拘挛。火郁则厥，火窜则挛，又痉与厥之遗祸也。痉之挛急，乃湿热生风；霍乱之转筋，乃风来胜湿。（木克土也。）痉则由经及脏而厥，霍乱则由脏及经而挛。总由湿热与风，淆乱清浊，升降失常之故。夫湿多热少，则风入土中，而霍乱热多湿少，则风乘三焦而痉厥，厥而不返者死。胃液干枯，火邪盘踞也，转筋入腹者死。胃液内涸，风邪独劲也。然则胃中津液所关，顾不巨哉。厥证用辛开，泄胸中无形之邪也。干霍乱用探吐，泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者热邪益炽；探吐而胃液不四布者，风邪更张，终成死候，不可不知。

（雄）按：霍乱湿多热少，道其常也。至于转筋，已风自火出，而有胜湿夺津之势矣。余自髫年，即见此证流行，死亡接踵，嗣后留心察勘。凡霍乱盛行，多在夏热亢旱酷暑之年，则其证必剧，自夏末秋初而起，直至立冬后始息。夫彤彤徂暑，湿自何来？祗缘今人蕴湿者多，暑邪易于深伏，迨一朝卒发，渐至阖户沿村，风行似疫。医者不知原委，理中、四逆，随手乱投，殊可叹也！余每治愈此证，必询其人曰：岂未病之先，毫无所苦耶？或曰病前，数日手足心如烙。或曰：未病之前，睹物皆红如火。噫！岂非暑热内伏，欲发而先露其机哉。智者苟能早为曲突徙薪之计，何至燎原莫救乎？以胃液之存亡，决病情之生死，尤为精识。昧者肆行燥烈，助虐烁津，徒读父书，可为痛哭。（道光元年，直省此证大作，一觉转筋即死，京师至棺木卖尽，以席裹身而葬，卒未有识为何证者。俗传食西瓜者即死，故西瓜贱甚。余时年十一，辄与同学者日日饱啖之，卒无恙。今读此论，则医学之陋，不独今日为然也。素园杨照藜识。）

杨氏之论极是，余于是年亦日食西瓜，而合家无染病者，即其验也。然是年霍乱，间有误食西瓜而死者，为友人董铸范所亲见，盖宜服香薷之证，误信乩坛之语以致寒凉遏抑而毙也，是亦不可不知，故处方论治非辨证不可。本论第二篇治法西瓜汁证治，有汗频二字最的。（乌程汪曰桢谢城。）

王清任曰：道光元年，病吐泻转筋者数省，都中尤甚，伤人过多，贫不能埋葬者，国家发帑施棺，月余间费数十万金。彼时医工或云阴寒，或云火毒，余谓不分男妇老少，众人同病，即疫也。（卓识名言。）或曰既是疫，何以芩、连、姜、附亦有或效者？余曰：芩、连效在邪胜之时，姜、附效在正虚之体，亦有服药终不效，必针刺而得愈者。试看所流之血，尽是紫黑，岂不是疫火之毒，深入于营分哉？以疫邪自口鼻由气管达于血管，将气血凝结，壅塞津门。（《医林改错》云：幽门之左寸许，另有一门，名曰津门，津门上有一管名曰津管，是由胃出精汁水液之道路。）水不得出，故上吐下泻。初得病时，宜即用针刺尺泽穴，出紫黑血，则毒气外泄矣。盖人身气管周身贯通，血管周身亦贯通，尺泽左右四五根血管，刺之皆出血，皆可愈。尺泽上下刺之，亦可愈。一面针刺，一面以解毒活血之药治之。

（雄）按：王氏亲见脏腑而善针法，所论皆凿凿可信，非悬揣虚拟可比。虽用药非其所长，而以解毒活血四字为纲，亦具有卓见。

《补亡论》曰：《灵枢》五乱之证，惟乱于肠胃一证名霍乱，故作吐利，其余四证，皆不作吐利，祗谓之乱气。昔柳州之疾，盖乱气干心之证，非霍乱也。谓为干霍乱者虽谬，然尚不失为五乱之一，今则无复知乱气之名矣。

《治法汇》曰：干霍乱俗名搅肠沙，其状欲吐不吐，欲泻不泻，撩乱挥霍是也。急宜探吐，得吐方可，不吐则死。法曰既有其入，必有其出。今有其入而不得其出者，否塞也，多死。得吐后方可理气和中，随证调治。

《医通》曰：干霍乱是土郁不能发泄，火热内炽，阴阳不交之故。或问方书皆言宿食与寒气相摶，何以独指为火耶？曰：昏乱躁闷，非诸躁狂越之属火者乎？每致急死，非暴病暴死之属火者乎？但攻之太过，则脾愈虚，温之太过，则火愈炽；寒之太过，则反扞格，须反佐以治，然后火可散耳。古法有盐煎童便，非但用之降火，且兼取其行血也。

此证病因非一，骤伤饮食者宜探吐，宿食为患者宜消导，气郁感邪者宜宣豁，暑火直侵者宜清解，诸法并列于后，用者审之。

虑其格拒，反佐以治，真精语也。桂苓甘露饮治热证而用桂，通脉四逆汤治寒证而用猪胆汁，皆即此义。梦影中治陈妪一案，石膏、芩、加细辛少许，燃照汤之用蔻仁，亦此义也。若寒证而用芩、连，热证而用姜、附，则正与病反，非反佐之义矣。（谢城。）

又曰：脾胃喜香燥，而恶臭湿，若素多湿滞，而犯臭气，则正气郁遏，腹痛乃作。或上连头额俱痛，或下连腰腿俱痛。有痛死不知人，少间复苏者；有腹痛不时上攻，水浆不入，数日不已者。甚至欲吐不吐，欲泻不泻，或四肢厥逆，面青脉伏，或遍体壮热，面紫脉坚，俱与生黄豆嚼之，觉香甜者，是臭毒也，急以烧盐探吐，或以童便制香附四五钱为末，停汤顿服最效。举世有用水搭肩背及臂者，有以苎麻水湿刮之者，有以瓷碗油润刮之者，有以瓷锋针刺委中出血者，总欲使腠理开通之意耳。其脉多伏，或细小紧涩，或坚劲搏指，中带促结，皆是阴逆阳伏之象，不可误认阴寒而投热药，虽砂仁之辛温香窜，亦不可轻用。若见面青唇黑，脉劲搏指，厥逆喘促，多不可救也。

又曰：触犯臭秽，而腹痛呕逆，刮其脊背，随发红斑者，俗谓之沙。甚则欲吐不吐，欲泻不泻，干呕?痛者，曰绞肠沙。更有感恶毒异气而骤发黑沙，俗名番沙。卒然昏倒腹痛，面色黑胀，不呼不叫，如不急治，两三时即毙。有微发寒热，腹痛麻瞀，呕恶神昏者，或濈濈汗出，或隐隐发斑，此毒邪焮发于表也。亦有发即泻利厥逆，腹胀无脉者，此毒邪内伏，不能外发也，所患最暴，多有不及见斑而死者。经谓大气入于脏腑，虽不病而卒死是也。初觉，先将纸捻点焠头额，即以荞麦焙燥，去壳取末三钱，凉开水调服，重者少顷再服即安。盖荞麦能炼肠胃滓秽，降气宽胸，而治浊滞，为沙毒之专药。其毒甚面黑者，急于两膝后委中穴砭出黑血，以泄毒邪。凡骤发之病，勿虑其虚，非此急夺，束手待毙。原夫此病与臭毒相类，与霍乱相似，乃疫疠之最剧者。初起昏愦不省，脉多沉匿不显，或浑浑不清，勿以腹痛足冷而与温药。如荞麦一时莫得，或服之不应，即宜理气为先，如香苏散加薄荷、荆芥，辛凉透表；次则辟邪为要，栀子豉汤加牛蒡、生甘草解毒和中。表热势甚，清热为急，黄芩汤加连翘、木通，分利阴阳。若见烦扰腹胀，脉来数疾，急投凉膈散，以竹叶易生姜，则毒从下夺。热剧神昏，虽合三黄，多不可救。烦渴引饮遗溺，速清阳明，白虎汤加葱豉，使毒从表化。斑点深赤，毒在血分者，浓煎益母草，少投生蜜，放温恣服，取效最捷，以其专下恶血也。或加生莱菔汁半杯，总取散血之功。以上诸法，在未经误药，庶可挽回一二。曾见一商，初到吴会，畅饮酣歌，席闲霎时不安，索生姜汤一啜而逝。又有朔客到枫觅混澡浴，忽然眩晕呕逆，到舟即毙。（凡感受暑热秽疫诸邪者，大忌热汤澡身也。）更有误认伤寒，而与发散，周身焮紫如云而死者。亦有误认麻疹，而与柽柳、樱桃核汤，咽痛失音而死者。（亦有误认寒证而与热剂，口鼻流血而死者。）变生反掌，不似时行，犹可迁延数日也。

上海特海陬一邑耳，二十年来屡遭兵燹，乃沧海渐变桑田，外国之经营日广，苏省又以为会垣，而江浙之幸免于难者，率迁于此。各省商舶麇集，帆樯林立，踵接肩摩，居然一大都会矣。然人烟繁萃，地气愈热，室庐稠密，秽气愈盛，附郭之河，藏垢纳污，水皆恶浊不堪。今夏余避地来游，适霍乱、臭毒、番沙诸证盛行。而臭毒二字，切中此地病因。奈医者茫然，竟有令人先服姜汁一盏者，有以大剂温补主治者，皆刊印遍贴通衢，病家信之，死者日以千计，道殣相望。钱塘吴菊潭茂才告余曰：目击一人七窍流血而死，闻之恻然，岂亦劫运使然欤！

《玉衡》曰：先吐泻，而心腹?痛者，从秽气而发者多；先心腹?痛而吐泻者，从暑气而发者多。然吐泻之霍乱，乃暑秽伤人气分，宜用油盐刮其皮肤，则痧不内攻。若心胸胀闷，腹中?痛，或如板硬，或如绳缚，或如筋吊，或如锥刺刀刲，虽痛极而不吐泻者名干霍乱，乃邪已入营，宜以针刺出血，则毒有所泄，然后再审其因而药之。若痧胀已极，难于刮刺者，又必先以药救醒，乃可以回生，明此三法，庶可十全。

王晋三曰：痧者寒热之湿气，皆可以为患。或四时寒湿，凝滞于脉络；或夏月湿热，郁遏于经隧；或鼻闻臭气，而阻逆经气；或内因停积，而壅塞府气，则胃脘气逆，皆能胀满作痛，甚至昏愦欲死。西北人以杨柳枝蘸热水鞭其腹，谓之打寒痧；东南人以油碗或油线刮其胸背手足内胻，谓之刮痧，以碗锋及扁针刺舌下、指尖及曲池、委中出血，谓之鎙痧。更服玉枢丹等，以治其内，是皆内外达窍，以泄其气，则气血得以循度而行，其胀即已，实即霍乱耳，非另有痧邪也。

（雄）按：方书从无痧证之名，惟干霍乱，有俗呼绞肠痧者。是世俗之有痧，不知起于何时也。至《医说》始载叶氏用蚕退纸治痧之法，以蚕性豁痰，袪风利窍，其纸已经盐腌，而顺下最速也。乃江民莹误为解佚证，虽为杭堇浦所讥，然亦可见从前痧证不多，故古人皆略而不详也。迨国初时，其病渐盛，自北而南，所以又有满洲病与番沙之名。郭氏因龚云林青筋之说，而著《痧胀玉衡》一书，推原极变，其说甚辨，而痧之证治乃备。石顽复分臭毒、番沙为二者，谓恶毒、疠气尤甚于秽邪也。晋三又辨痧即外邪，骤入阻塞其正气流行之道之谓，而痧之病义益明。至情志多郁之人稍犯凉热，即能成痧，且不时举发，亦由气血失其宣畅也。右陶虽有截痧方，而用药殊乖。江氏以香附、芩、栀、抚芎为剂，较为合法。其诸痧名状，《玉衡》书具在，不多赘。

长洲龙青霏《脉学联珠》云：痧胀之证，多属奇经，盖奇经为十二经之支流也。五脏之清气不升，六腑之浊气不降，譬犹五湖四渎，漫溢泛滥，尽入江河，而清浊已混，更水甚土崩，泥沙浑扰，流荡不清，井腧壅塞，故其病有痧胀之名。痧胀者，犹沙涨也。总由十二经清浊不分，流溢入奇经，而奇经脉现，则为痧证也。邪气滞于经络，与脏腑无涉，不当徒以药味攻脏腑，宜先用提刮之法及刺法，使经络既通，然后用药，始堪应手也。

（雄）按：此说似创而实确。然经络既通，虽不药可愈，特虑邪已渐及腑脏，则刮刺不足了事，譬如险要为贼所据，不可徒讲防堵也。

《疫疹一得》曰：凡初起六脉细数沉伏，而色青惨，昏愦如迷，四肢逆冷，头汗如雨，其痛如劈，腹内搅痛，欲吐不吐，欲泻不泻，此为闷疫，毙不终朝。

闷者，热毒深伏于内而不能发越于外也。渐伏渐深，入脏而死，不俟终日也固已。治法宜刺曲池、委中，以泄营分之毒，再灌以紫雪，清透伏邪，使其外达，或可挽回也。（治法精良，素园。）

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