论小儿温热

小编 · 2025-6-5 20:53:04

（新增）

小儿温热证，悉与大人同，惟时见痉厥，类于惊风，误治多死。兹特先论其证治。

一，风温致痉。皆由医者不明风寒风热，见儿头痛发热，不问何邪，概曰风寒夹食，辄与辛燥升散，杂以苦温消导，往往阴液被伤，肝风内动，鼓痰上升，血不荣筋，筋急拘挛，致成痉瘈。一见痉瘈，便称惊风，乱投冰、麝、金石苦寒剽悍毒药，以为开窍镇惊，清热祛风，家传秘法，家藏丸丹，多系如此。又或将“惊”字误作“筋”字之讹，挑筋刺血，强推强拿，其在富贵之家，酿祸尤速。治法先以辛凉开肺，继以甘寒化热，佐以润剂降痰，尤必辨其轻重。轻者，用辛凉轻剂，桑菊饮加钩藤、桑枝、竹沥、竺黄、鲜石菖蒲之类；重者，用甘寒复咸寒法，如白虎汤加天麻、羚角、栝萎、川贝之类，取效最捷。昏厥不语者，速加瓜霜紫雪丹开之；阴液亏极者，必兼色瘁窍干、无涕无泪等症，再加梨汁、蔗汁、鲜生地、鲜石斛，甘凉以润之。

二，暑热致痉。症必面赤齿燥、四肢厥冷、手足抽搐、神昏若惊，轻则吴氏清络饮加菊花、钩藤，重则犀羚镇痉汤加瓜霜紫雪，神清以后，用竹叶地黄汤清凉血分，以善其后。

三，燥火致痉。皆由温热化燥、液涸动风，症必鼻窍无涕、目干无泪、面色枯憔、神昏痉厥，势最危急，速用犀羚白虎汤加瓜霜紫雪丹挽救之，或竹叶石膏汤去半夏，重加川贝、竹沥、竺黄、安宫牛黄丸等，亦多获效。病减后余热，或用叶氏养胃汤清养胃阴，或用竹叶地黄汤清凉血分。此皆似惊非惊，为小儿温热证中之最重者也。

其次时瘄，一名时痧，发于冬春者多，夏秋亦间有之。其病恒发于小儿，且易传染。其症身热烦闷，咳呛鼻塞，面目有水红光，咽痛气急，指尖时冷，所见皆肺经证。因于风热者轻，因于温毒者重。热一二日见点者轻，三五日见点者重。见点要周身匀朗，色鲜润，形高突，颗粒分明者为吉。如初起见点后，一日三潮，潮则热势盛而烦躁加，逾时方退，三日共作九潮，痧已齐透，然后徐徐回退，此为时瘄之顺证，亦为风热之轻证，宜疏风解热为先，不可骤用寒凉，必兼辛散为要，加味翘荷汤主之。若初起壮热无汗，烦躁神蒙，见点细碎平塌，其色晦滞淡白、模糊一片，既出不潮，倏然隐没，亦有闭闷而不能发出，喘急昏闷者，此为时瘠之逆证，亦为风热之险证，宜急急开达为要，新加麻杏石甘汤主之。

若温毒时瘄，则较风热为尤重。其瘄有二三日而方透者，有四五日而终未透者，或身肢虽达而头面不透、咳声不扬、喘逆气粗、闷伏危殆者；又有一现即回、旋增喘促、狂躁闷乱、谓之隐早者；更有痧虽外达，而焮红紫滞，或目封，或眦赤，谵语神昏，便闭腹痛，或便泄无度。种种热盛毒深之象，多由近来种牛痘盛行，胎毒未得尽泄，借此温毒以泄其蕴毒，故以寻常瘄门旧方法治之必无济，宜先以瓜霜紫雪丹芳透于前，继以犀、羚、芩、连、丹皮、鲜地、石膏、人中黄大剂清凉解毒，始得转重为轻、易危为安。瘄透后，痰多气急咳嗽，甚则声哑喉痛者，此瘄毒不能尽发，郁于气分也，宜《千金》苇茎汤合陈氏清肺汤宣通肺气。如伏邪末清、内伤阴分而发热不止者，宜甘凉养阴，如沙参、地骨皮、麦冬、玉竹、云苓、霍斛、生地、白芍、丹皮、甘草之类，以救肺胃之阴液。

至瘄与痘辨法，凡时瘄之出，三日而始尽，每日出二次，子时出者巳时散，午时出者亥时散，经三日而出六次，出透稠密无缝，方为吉兆。《痘疹定论》所谓“瘄喜稠密，痘喜疏朗”是也。当其发热之初，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，两眼胞肿，眼泪汪汪，面肿腮赤，初出顶平，即有清水，但摸不碍指。惟天花痘初出，虽极细密，必顶有宝盖为辨。若瘄出时，切忌荤腥生冷，冒犯风寒，皆能使皮肤闭塞、温毒抑郁而内攻也。余每治时瘄，始用防风解毒汤发之，缪氏竹叶石膏汤清之，未透则芦根、葛根、茅根为必用之药，既透则清燥救肺汤加减。凡时瘄症，上中下三焦均受邪侵，其出没有潮数，见点三日方齐，每日三潮，三日九潮，潮后渐渐退没，则瘄毒尽透。若未潮足而早回，及瘄一出而隐没太早，则邪伏于内，咳喘龈烂，喉哑咽痛，毒火上扰也；腹胀赤利，邪火下注也；身热神昏欲寐，瘄毒闭伏于中也。宜急急提透瘄疹、清热解毒为治，如犀角、连翘、牛蒡、射干、元参、杏仁、楂肉、人中黄、银花、紫草、通草、瓜霜、紫雪丹之类，必使瘄毒外散，方有生机。此等方法，恒多奏效，特表出之。

又次天花。除寒湿阴毒外，每多因温毒而发，其证有顺、逆、险三者之分，且其逆证、险证尤多于顺证。其顺证之天花痘，仍照常发热三日，放标三日，起长二日，灌浆三日，收靥三日，始于见形，终于结痂，凡十四五日之间而已。如一二日初出如粟，血点淡红润色，于口鼻年寿之间先发两三点；二三日根窠圆混，气满血附，长发饱满；四五日大圆光泽，大小不一；五六日气会血附，红活鲜明；六七日气化浆行，光洁饱满；七八日气旺血附，神全色润；八九日浆足根化，而无他证；十一二日血尽毒解，气调浆足而敛；十三四日气血归本，浆老结痂；十四五日气血收功，痂落瘢明。是以不必穷治，穷治反凶。

至于逆险之证，必系温毒热盛，壮火食气，气失其运，火邪妄行空窍，郁遏处则冷，冲突处则热，飞殃脏腑，种种恶候。如火邪烁肺，则鼻衄血，咽痛声哑；淫于大肠，则暴泻如注；逆传于心，则烦躁癫狂，弄舌黑刺；移于小肠，则溺膏溲血；肆虐于脾，则唇裂肌燥、目胞红肿；淫于胃，则消渴饮冷、口秽喷人；顺乘于肝，则液沸泪热；乘于胆，则泪血；返于肾，则必洒墨涂朱、迸裂泡涌、空窍失血、神昏躁乱。煎熬及此，则亦无脏不销、无腑不燥矣。似此枭毒烈焰之证，必现恶形、恶色，一见点而烁津耗液、损气涸血、诸般肆虐，此种温毒天花，攻解万不可缓，且解缓而攻速，更万不可以凉解姑试之，以赌溃脏腑。治法惟费氏必胜汤，最力大而效速；其次余氏清温败毒饮、梁氏十全苦寒救补汤，均可酌用。毒势稍轻者，清凉攻毒散、紫草承气汤亦效，费建中所谓“毒出郁伏而重者，重与之攻，而轻与之散”是也。其间惟陷证、闷证，尤逆而险。若初起痘稠密、晕红紫而顶陷下，紫陷也，甚则晕脚干枯，中有黑脐而成黑陷，此毒热炽盛，蔽其气、凝其血而陷也，清毒活血汤重加犀角，倍芩、连、芪、紫。然当其紫陷时，不过一二剂，痘立起；及至黑陷，则受毒已深，虽用此方，必须加三妙，而庶可十救一二。惟血陷与紫陷相类，但血陷虽红，然必淡而不紫。紫陷属热，气粗身热；血陷属虚，气少身凉，其证不可不辨。紫陷以清毒活血汤为主，毒在气者，宜加洋参、石膏以清之；毒在血者，宜加犀角、大黄、地龙、猪尾血以破之；毒之祜燥劫胃者，宜金汁、人中黄、鸡矢白，藉浊阴之性，以制阳毒而攻破之。血陷以参桂鹿茸汤为主。倦食、手足厥冷，加木香、丁香、肉桂；寒战咬牙，加肉桂、附子；泄泻、脓浆难成，去归加炒白术、丁香、肉桂、酒炒白芍、煨诃子、肉果，其治亦迥乎不同。

至于闷痘，为痘科第一险证。身热二三日，痘欲出未出，或烦闷、惊搐、谵语，皆由毒气踞内，不得出外，须审其证而分别治之。如痘影红紫，声亮气粗，手足热，脉洪数，此毒气壅盛，不能骤发，而惊搐烦躁者，宜费氏清解散宣之。如痘影形色同前，但声重鼻塞，或流涕，脉洪数，此内毒本盛，外为风邪所束，郁滞不得出，而惊搐烦躁者，宜费氏苏解散发之。虽然，闷痘一证，方书但言白闷、紫闷，从无辨救之法。因思闷痘者，缘毒邪壅蔽，闷而不发，其症最急，是为逆中之逆。虽用紫雪之芳透，必胜汤之攻毒，亦多不救。然有似闷而非真闷，即属闷而缓者，是为险中之逆，此闭证也。若能明究其故而开其闭，庶可转危就安。但闭证之由不一，有因火毒炽盛而闭者，有因痰垢凝塞而闭者，有因虫蚀内攻而闭者，有因挟食挟血而闭者，有因真元亏极而闭者，略举其要言之。如一发热，即报点如丹，身热如烙，渐干焦紫黑，烦躁闷乱，唇焦口臭，或唇口肿满，是温毒之火盛也，虽冬月亦须大剂清凉攻毒散，石膏非数两不应。或发热时，便头项不举，痰喘气急，或目闭神昏，眩晕颠仆，闷乱搐搦，是温毒之挟痰也，亟当进飞马金丹，使上吐下泄以救之。或一发热即烦闷呕吐，舌下常流清水，或时沉默喜唾，或时躁扰不宁，或腹痛狐疑，或频频叫喊，验其舌下筋青，或下唇有黑白细点，是温毒之挟虫也，宜先与椒梅丸诱入虫口，即以紫草承气汤下之。或初发时，便热神昏，腹痛谵语，舌刺如芒，或气粗便秘，狂叫闷乱，是温毒之挟食也，急投枳实导滞汤及三承气汤选用。或素因跌仆内伤，瘀血阻滞，一病温毒天花，即谵语神昏、喘胀衄血者，代抵当汤、桃仁承气汤选用。或有身无大热，见点细白如?，气怯无力，目闭无神，面色及唇反鲜泽娇艳，光彩倍常，是气虚无阳，肺胃之精华涣散于外也。然温毒天花殊不多见，惟豢养柔脆、四损及四不足者，间或有之。若非峻用人参一二两、生黄芪两许，佐以升麻、鹿茸续续灌下，乌能回元气于无何有之乡，将白陷之天花痘而振起之耶？故凡证之属实而闭者，竭力图之，尚可全十之半；属虚而闭者，不过十救一二而已。总之，自来天花痘诸书，皆详于已出之后，略于未出之先；深言出速而稠密之危，不言留中而不出之祸。不知已出之毒，外寇也；未出之毒，内寇也。出速而稠密者，外攻也；留中而不出者，内攻也。故天花痘已出而死者，多在旬日之外；天花痘不出而死者，多在六日之内。徒知御外寇而不知逐内寇，皆由诸前哲之为计疏也。然其失计安在？惟在痘未出而急于解毒、缓于逐毒也，不知未出之毒不可解，但当汲汲逐之出外也。予深悟其理，为未出以前诸证设法：实热者，宣发其壅滞以逐毒出外；虚热者，清补其气血以逐毒出外，上焦则透而逐之，中焦则疏而逐之，下焦则攻而逐之。总以速祛其毒火而已，速祛其毒火有出路而已。此皆小儿温热证中之最重要、最繁博者也。其余可仿大人温热各症例按症施治，但必须减小其剂，酌用峻品，分数次服，以消息之。因小儿多不肯服药，若药性既缓，分量又轻，再不多饮，必难奏效矣。

惟小儿不能自言病状，辨证最难。兹特举九种诊断法，以为诊察小儿温热之一助。

一，辨神气。凡小儿热壮者神必昏，热盛者气必粗。若口鼻气粗、疾出疾入者，是为实热，邪气有余也；口鼻气微、徐出徐入者，是为虚热，正气不足也。总之，小儿温热，神气清明，热虽重可救；神气昏愦，热虽轻必变。

二，辨眉目。凡小儿眉底现红色，眼上胞露紫筋，眼下胞现青色，皆为肝热之现象，须防火旺生风、风动痉厥之危候。

三，辨瞳神。凡小儿目瞪神呆，即为热聚脑体之征。见此症者，其势多险。故《伤寒论》于“目不了了、睛不和者，用大承气汤急下之”。盖热伤于脑，正与此同。若属痰者，必呼吸喘促、喉有痰声可辨。

四，辨唇齿。凡小儿温热，唇赤而燥，即是下证；唇肿齿焦，亦是热极；唇红如丹，即发渴候；红甚焦黑，其病必危。他如上唇生疮，虫食其脏；下唇生疮，虫食其肛。至于齿为肾之余，龈为胃之络，温热耗肾液者，龈色必黄，黄如酱瓣，宜救肾。耗胃津者，龈色必紫，紫如干漆，宜安胃。齿光燥如石者，胃热也；枯骨色者，肾液枯也。若上半截润者，是水不上承，为心火上炎也。咬牙啮齿者，温热化风为痉病；但咬不啮者，热甚而牙关紧急也。齿垢，由肾热蒸胃，浊气所结，其色如灰糕，则枯败而津气俱亡，肾胃两竭，为无治。齿缝流血者，胃火冲激则痛，如不痛，则出于牙根，肾火上炎也。齿焦者，肾水枯，无垢则胃液竭，有垢则火虽盛而液尚未竭也。[KT]齿者，眠睡而齿相磨切也，血气既虚，而风热又客于牙车筋脉之间，故睡后而邪动，引其筋脉，故上下齿磨切有声，谓之[KT]齿。

五，辨鼻。年寿在鼻梁，为气之门户。如赤光外侵，肺液已受热伤，则气不流行，血必凝滞，多有脓血之症。山根为胃之脉络，凡小儿温热夹食，胃气抑郁，每见青黑之纹横载于山根。鼻孔为肺窍，干燥热也，流浊涕亦热。鼻准属脾，红燥脾热，惨黄脾败。鼻色青，主吐乳，又主腹中痛，若肢冷者多死。鼻色燥黑如烟煤者，阳毒热极也。鼻色赤者，主肺热，又主风热。鼻鼾难言者，风温；鼻鸣干燥者，风燥。鼻孔扇张，出气多，入气少者，肺绝也，不治。虽然，鼻扇有虚实新久之分，不可概言肺绝。若初病即鼻扇，多由邪热风火壅塞肺气使然；若久病，鼻扇喘汗，为肺绝。

六，辨手络，即虎口纹。看法起于滑氏伯仁。歌曰：小儿三岁下，虎口看三关。紫热红伤寒，青惊白是疳。淡红淡黄者，斯为无病看。又谓：纹见下节风关为轻，纹见中节气关为重，纹见上节命关为危，直透三关为大危。然此说不可尽拘，惟手络不宜暴露，是为要诀，以过露为血燥生风候也。

七，辨手足冷。凡小儿热深肢厥，肝阳上升太过者，则头热而足冷，有余于上，不足于下也。纵气上升而过，则横气必收紧。故腹热而手冷，有余于纵，不足于横也。然必其头独热，其腹亦独热，与寒证异。

八，辨粪溺。粪如红酱，人皆知为湿热之症候；粪色青，人每指为寒证之的据。不知一病温热，多系肝家有火，胆汁生多，多则泻出，西医言之颇详。即《伤寒论》内自利清水，色纯青，用大承气汤一条，亦明指粪青有热证。惟其汁黏而秽气重，尿亦短少深赤，以此为辨。余则溺红为热，黄亦为热，淡黄色者为虚热，浑白如米泔者为湿热。此八者，皆辨小儿温热之要诀也。

九，按胸腹。尤为幼科之首要。以胸腹者，五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。若欲知其脏腑何如，则莫如诊胸腹。诊法当分上、中、下三停：自胸至膈为上停，自上脘至脐上为中停，自脐至少腹为下停。先用通诊法：轻手循抚，遍按胸膈至少腹，知皮肤之润燥，以辨寒热；中手寻扪，问痛不痛者，以察食滞之有无；重手推按，更问痛否，以察脏腑之虚实、沉积之何如，即诊脉中浮、中、沉之法也。次用分诊法：先诊胸膈，凡胸高起，按之气喘者为肺胀，或肺包膜积水，或肺气管停痰。膈间高起者，非气聚即积水也，即是龟胸，俗名心突，又名鸡胸胀，皆是此症。尤宜诊左边虚里穴，若跳动甚者，虽积热不可攻伐，以其先天不足也。凡虚里动气有三候：浅按便得，深按却不得者，气虚之候；轻按洪大，重按虚细者，血虚之候；有形而动者，积聚之候。故虚里之动，可以辨病机之轻重。按之应手，动而不紧，缓而不急者，宗气积于包络中也，是为常。视之不见，按之渐动，如应如不应者为吉。若胸中气衰，其动高逾乳，至中府、云门者凶；若其动洪大而弹手，与细按而绝然不应者，皆脉之宗气绝也，病必凶。总之，小儿脉候难凭，惟揣虚里穴确有可据。凡虚里动跃，多属血虚风动之候或阴虚火旺之证，药宜甘润镇摄，切忌苦辛消克。次诊上、中、下三脘，以指抚之，平而无涩滞者，胃中平和而无宿滞也。按中脘虽痞硬，漉漉有声而不如石者，是积水也。若痛而拒按，必挟食积，虽热盛神昏，必先苦辛开泄，切忌苦寒直降也。诊腹之要，以脐为先。如脐之上下左右胀大如著，动跃震手者，冲任脉动也，凡温热伤阴、阴虚火动之证，多有此候，病最难治。见于泄泻、痢疾后者，病多不治。若小儿素禀母体气郁，一病温热夹食，肠中必有积热，热盛则冲脉动。动而低者，热毒轻；动而高者，热毒重；兼虚里亦动甚者死。惟积热渐下，冲任脉动渐微，及下净而冲任脉不动者生。其次诊大腹。脉候有热，而腹候无热者，是表热，而其热易去也；按腹而热如烧手掌者，是伏热，而其热不易去也。小儿温热，其轻重难以脉辨，而诊腹可以决定矣。若心下动而其热烙手者，尤不可忽。若满腹痛，则有食痛、瘀痛、积水痛之分：食痛者，痛在心下及脐上，硬痛拒按，按之则痛益甚；瘀痛者，痛在脐旁小腹，按痛处则有块应手；积水痛者，腹痛牵引两胁，按之则软，漉漉有声，时吐水汁，吐则痛减。若水肿胀满证，由腹按之至脐，脐随手移左右，重手按之离乎脊，失脐根者必死，脐大突者亦死。若绕脐而痛，乃燥粪结于肠中，欲出不出之候。

至于三指诊面法，如云：小儿半岁后有病，以名、中、食三指曲按额前、眉上、发际之下。若三指俱热，是感受风热，鼻塞气粗；三指俱冷，是感受风寒，脏冷吐泻；若食、中二指热，是上热下冷；名、中二指热，是温热夹惊之候；食指热，是胸膈气满、乳食不消之类。虽历载幼科诸书，但其说有应有不应，务须参以上八法及按胸腹诸法，以求确当，庶免草菅儿命之诮矣。

论小儿温热

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