论温热兼证疗法

小编 · 2025-6-5 20:52:58

温热，伏邪也。凡言兼者，伏邪兼他邪，二邪兼发者也。治法以伏邪为重，他邪为轻，故略治他邪，而新病即解。约而计之，大约有八。

其一兼风，病名风温。初起一二日，见症与伏邪略同，惟鼻塞、鼻鸣、咳嗽、清涕，与伏邪异，脉亦多浮，而与伏邪之不浮不沉而数者亦异。治法惟葛根葱白汤最合。势重者，防风解毒汤、荷杏石甘汤、缪氏竹叶石膏汤选用；势轻者，桔梗汤、加味栀豉汤选用。咳加前胡、杏仁、苏子；痰多加栝萎、川贝、竺黄之类。大抵伏邪兼寒，能令病势增重，兼风反令病势易解。以寒主凝涩，则伏邪内郁，郁一分，病势增固一分；风主游扬，则伏邪外疏，疏一分，病势解散一分。虽然，温热属伏火，一兼风邪，风助火势，火假风威，病势最急，尤宜速治，稍缓则津枯液涸、痉厥兼臻，医家、病家，不可不预防也。

其二兼寒，病名冷温。初起一二日，必有头痛、发热、身痛、恶寒诸表证，与伤寒颇同，而以脉辨则不同。伏邪多软数而不浮，兼寒则多浮数、浮弦、浮大，甚至有浮紧者。再以症辨，亦多有不同。伏邪多汗，兼寒则无汗。但受寒者，无烦躁、口苦、口臭症；伏邪兼寒，必有烦躁、口苦、口臭症也。一遇此等，更当辨其受寒与伏邪孰轻孰重。热重寒轻者，烦躁、口臭症多，无汗恶寒必少，则当以荷杏石甘汤、葱豉白虎汤、栀豉芩葛汤选用，或六神通解散尤捷。寒重于热者，恶寒无汗必甚，烦躁必轻，则宜用苏羌饮、葱豉加葛根汤等，先散其外束之新寒。若在冬令，寒束于外，既无汗恶寒，邪郁于内，复见烦躁者，麻杏石甘汤亦可正用。若挟寒湿，九味羌活汤去生地最为得当。此证若治寒遗热，必有斑、黄、狂、衄之变；治热遗寒，复有呕、利、痞、厥之忧，驯至沉困，不可不知。然此皆为初起一二日言之也，若日久则伏邪勃发，表寒不能自存而为热，则惟以治伏邪之法治之而已。

其三兼暑，病名暑温，一名暑热。初起一二日，身大热，背微恶寒，与伤寒略同。但伤寒先恶寒而后发热，虽热甚亦周身恶寒；暑温则先发大热，热极而后背恶寒，继则但热无寒，口大渴、汗大出，且必有面垢齿燥、心烦懊侬、便闭溺涩，或泻不爽等兼症。脉则右洪数，左脉反小，甚则厥深热深、手足逆冷、脉滑而厥。治法宜察病势。势轻者，但先轻宣上焦，如桔梗汤加苦杏仁、青蒿露，或五叶芦根汤加西瓜翠衣、银花露之类；势重者，必肃清上中二焦，如荷杏石甘汤、竹叶石膏汤之类，甚则三黄石膏汤去麻黄，加薄荷、青蒿。若热深肢厥、神识昏迷者，热厥也，即热气闭塞空窍所致，必须辛凉重剂兼芳香开窍，如白虎汤加鲜竹叶、童桑枝、瓜霜紫雪丹之类；挟痰者，加竹沥、竺黄、石菖蒲、川贝、白薇、新定牛黄清心丸、犀珀至宝丹等选用。若肝风内动，手足发痉，必须熄风清火、凉血透络，如犀羚白虎汤重加桑叶、丹皮、菊花、钩藤、童便等之类。若热盛烁肺、络伤咯血者，必须凉血降火、肃清络热，如白虎汤重加鲜竹茹、鲜茅根、童便等之类；血再不止，加鲜生地、犀角汁。若热盛伤气，脉大而芤者，必须清热扶气，白虎加人参汤主之。若喘喝欲脱，汗多脉散者，必须敛津益气，《千金》生脉散主之。惟其间挟酒湿食滞，肌热无汗、胸膈痞满者，最忌白虎法清凉寒润，必须苦辛开泄，小陷胸加枳实合泻心法最效。间有表见身痛，宜参用香薷、秦艽；里见腹满，宜参用苍术、厚朴者，正不必以寒凉逆折其邪也。虽然，伏邪兼风、兼寒四时皆有，至若兼暑一证，惟长夏有之。故温热证总以风温、冷温为最多。

其四兼湿，病名湿温，一名湿热。

其五兼燥，病名温燥，一名燥热，其实即湿火、燥火证也。已详前“温热即是伏火”篇，兹不赘。惟戴氏原论谓伏邪多汗，兼暑更多汗，则表必虚，故发表之味不可妄用；至湿热，最宜分利燥脾，木通为上，滑石次之，猪苓、赤苓、泽泻又次之，盖分利则湿与热皆从清道出，邪有去路。此论真足启迪后学也。

其六兼毒，病名温毒，一名热毒，通称时毒。有风毒、秽毒之别。风毒者，即风温时毒也，症势较各种温热证为尤重，治法当分三种。

（一）温毒痄腮及发颐。初起咽痛、喉肿、耳前后肿、颊肿、面正赤，或喉不痛但外肿，甚则耳聋、口噤难开，俗名大头瘟、虾蟆瘟者是也，加减普济消毒饮主之，或用代赈普济散，一日五六服，或咽下，或含漱最效。荆防败毒散加金汁亦妙。外肿处贴水仙膏，贴后若皮间有小黄疮如黍米者，不可再敷。水仙膏过敷则痛甚而烂，须易三黄二香散敷之。若热毒炽盛、神昏谵语者，必须清凉解毒、芳香宣窍，如伍氏凉血解毒汤、费氏清火解毒汤之类，加瓜霜紫雪丹主之。若热结便闭、神昏痉厥者，必须大剂凉泻，拔萃犀角地黄汤加金汁、元明粉主之。下后可用竹叶地黄汤凉血救液。总之，此证凡用疏散，须防化燥，必佐苦寒甘凉以清火救津也；凡用清凉，须防冰伏，必佐活血疏畅，恐凝滞气血也。

（二）温毒发斑。不因失汗失下，一起脉浮沉俱盛，壮热烦躁，起卧不安，外或头面红肿、咽喉肿痛、吐脓血、面赤如锦纹、身痛如被杖，内则烦闷呕逆、腹痛狂乱、躁渴，或狂言下利。如是而发斑者，点如豆大而圆，色必紫黑而显，胸背腰腹俱稠，毒气弥漫营卫，三焦壅闭，燔灼气血。斯时而任白虎之化斑、犀角大青之解毒，邪毒得凉而愈郁，反致不救。惟下之则内壅一通，邪气因有出路，斑毒亦从而外解矣。治法惟紫草承气汤、拔萃犀角地黄汤二方合用，加金汁、皂角刺最效。病势极重者，症必浑身发臭、不省人事、口开吹气、舌现黑苔黑瓣底。必须用十全苦寒救补汤，生石膏加重四倍，循环急灌，一日夜连投多剂，病人陆续泻出极臭之红黑粪，次日舌中黑瓣渐退，始渐轻减。若下后斑不透，犀角大青汤；已透，热不退，本汤去升麻、黄芩，加西洋参、鲜生地、银胡、地骨皮清润之；发斑已尽，外热已退，内实不大便，间有谵语，只须雪羹调叶氏神犀丹以清泄之。至其辨法，发斑红赤者为胃热，紫为胃伤，黑为胃烂也。大抵鲜红起发者吉，虽大不妨；稠密成片，紫色者，半死半生；杂色青紫者，十死不一生矣。惟斑色紫者，虽为危候，黄连解毒合犀角地黄汤连投数剂，亦可十中救二三；若斑黑色而下陷者，必死。

（三）温毒喉痧。俗称烂喉痧，多发于春冬之际，不分老幼，遍相传染。发则始必恶寒，后但壮热烦渴，斑密肌红，宛如锦纹。咽喉疼痛肿烂，或红肿而痛，或但痛不肿不红，甚则白腐喉烂。微者饮食如常，甚则胸痞咽阻不能食。脉形弦数，或濡数，或沉数，或沉弦不数，或右寸独大，或两寸并沉，或左部兼紧。惟痧有一见即化者，有透后始化者，其证虽一团火热内炽，而表分多风邪外束。医家见其火热甚也，率投以犀、羚、芩、连、栀、柏、膏、知之类，寒凉强遏，辄至隐伏昏闭，或喉烂废食，延挨不治，或便泻内陷，转眼凶危。治法，初起时急进解肌散表，使温毒外达，如刘氏桔梗汤去黄芩，加紫草、丹皮、栝蒌皮、川贝母之类，或加减普济消毒饮去板蓝根，加紫花地丁、野菊叶、大青、苇茎之类。若蝉衣、葛根、皂角刺三味，痧点隐约不透者，可暂用以透达，见痧点后切不可用。如冬天寒甚，痧毒因外寒束缚而不得透出者，暂加蜜炙麻黄，少则三分，多至五分，但取轻扬之性以达毛窍，往往一剂立见，见后切勿再用。且喉痧未有无痰涎者，方中必加生萝卜四两、鲜青果四枚，煎汤代水。其次，即当下夺。燎原之势，非杯水所能灭，所以仅施清滋不为功。下药首推风化硝、生锦纹，其次青泻叶、郁李净仁，又次淡海蜇、生萝卜。其方如陈氏四虎饮、拔萃犀角地黄汤加元明粉、金汁之类最效。其用下之法，略如吴又可治疫之意，必大便行过数次，脉静身凉，苔转薄白，饮食渐复，然后内无留邪，火不复炽矣。然此为病势最重者言之。若进解肌散表后，表邪已解、火炽已盛、痧透脉弦、喉烂舌绛、口渴神烦、二便尚通者，只须重用清化，如陈氏夺命饮、犀羚二鲜汤之类足矣。清泄余火，喻氏清燥救肺汤、陈氏清肺饮、曹氏桑丹泻白散三方加减。善后调理，或养胃阴，如叶氏养胃汤之类；或和胃气，如《金匮》麦门冬汤之类；或清养肺液，如耐修子养阴清肺汤之类；或滋肾凉肝，如桑麻六味汤之类，对症酌用可也。其间外治之法，亦足补方药之不逮，今择外治十要，以补其缺。一要备撑嘴钳。凡牙关紧闭之时，若用金铁之器硬撑其口，必伤其齿，用乌梅、冰片搽擦不开者，则必用撑嘴钳缓缓撑开其口，牙环宽而齿不受伤，最为灵妙。二要备压舌片。凡看喉之际，将舌压住，则喉关内容之形色，一目了然。三要备杏仁核弯刀。凡杏仁核肿大，势必涨塞喉关，药食难下，必用弯刀于杏仁核上放出脓血，则喉关宽而药食可下，且无误伤蒂丁之弊，较中国喉枪、喉刀尤为便利。四要备照喉镜。察看喉关之内容，能隐微毕显，以补助目力所不及。五要备皮肤针。以便射入血清，急解喉痧之毒，微生物奏功最捷，此名血清疗法。据上海工部局报告，凡治喉痧初起，历试辄验。六要提疱以泄毒。用异功散（斑蝥四钱，去翅、足，糯米炒黄，去米不用；血竭、没药、乳香、全蝎、元参各六分，麝香、冰片各三分。共研细末），如蚕豆大，放膏药上，贴患处喉外两旁，一周时起疱，夏日贴二三时即能起疱，不必久贴。起疱后速即挑破，挤出黄水。倘紫色或深黄色，宜用药贴于疱之左右，仍照前挑看，以出淡黄水为度。再用大头蒜捣烂如蚕豆大，敷经渠穴（在大指手腕处、寸口动脉陷中），男左女右，用蚬壳盖上扎住，数时起疱，挑破揩干，以去毒气。七要漱喉以去毒涎。取鲜土牛膝根、叶，捣汁一碗，重汤炖温，不时漱喉，漱毕，即低头流去毒涎，再漱再流，须耐心十余次，毒涎方净。此品为治喉圣药，善能消肿散血、止痛化痰，无论何种喉证，用之皆效，以其能去风痰毒涎也。凡喉证，以去风痰毒涎为第一要义。倘红肿白腐，用紫金锭三钱，热水冲化，俟冷含漱患处，吐出再含再漱。此法不独能去喉腐，且能导吐风痰。八要吹鼻以通气吐痰。凡喉痧，肺气无不室塞，首用吹鼻一字散（猪牙皂七钱、雄黄二钱生研、藜芦末一钱、蝎尾七枚。共为细末），吹少许入鼻孔，即喷嚏出而吐毒痰。若鼻塞喉闭，必用喉闭塞鼻枣（蟾酥七分、细辛四分、辰砂三分、麝香二分五厘、冰片二分五厘、猪牙皂四分、半夏三分、辛夷四分、巴豆四分去油、牛黄二分、雄黄四分。研极细末，用红枣切破一头，去核，将药少许纳入枣内，用线扎封枣口），左痛塞右鼻，右痛塞左鼻。若小孩鼻小，枣不能塞，或用棉花包药扎塞亦可，但不能令药靠肉，以免肿烂之患。若喉闭势重者，用两枣将两鼻齐塞。治喉痧喉闭气息不通、命在垂危者，有起死回生之功。较之用卧龙丹、紫金丹、开关各法不能得嚏、百无一生者，不若此枣一塞，痰气渐松，人事转醒，洵多神效也。九要吹喉以解毒去腐，退炎止痛。首用烂喉去腐药（用杜牛膝根叶汁之晒干净末一两、苏薄荷末五分、浣花青黛五分、梅花冰片三分。共研匀，瓷瓶密藏，不可泄气受潮。如潮，但可晒干再研，不可火烘），以流去毒涎；接吹锡类散（象牙屑、焙珍珠粉各三分，飞青黛六分，梅花冰片三厘，壁蟢窠二十枚，墙上者佳，西牛黄、人指甲（焙），男病用女，女病用男，分别配合，各五厘。将各焙黄之药置地上出火气，研极细粉，装于瓷瓶内，勿使泄气。专治烂喉时证及乳蛾牙疳，口舌腐烂。凡属外淫为患，诸药不效者，吹人患处，濒死可活），以去腐止烂；末用珠黄散（珍珠粉六分，西牛黄三分，京川贝、煅龙骨各四分，煅青果核三枚。共研细末，瓷瓶密藏），以清余毒而生肌。十要刮后颈以散毒。于颈窝处搽真薄荷油少许，用钱一文，如刮痧样往下顺刮，须千余刮，显出块点，用瓷片锋刺破，即以蜞口吮出恶血。无蜞时，则用小吸气筒以吸出之，散毒最效。此治喉痧、喉痹及各种风火喉证之第一妙法也。

至若所谓秽毒者，即湿温时毒也。一名湿温挟秽，又名湿秽，凡夏秋间俗称痧气、痧秽者，多属此证。初起恶寒，继则纯热，头重胀痛，胸脘痞满，恶心欲呕，腹痛闷乱，肤热自汗，肌肉烦疼，四肢倦怠，右脉濡滞，舌白或黄，治法虽均宜芳香化浊，如藿香正气散加减。然当辨其偏于热重者，必兼舌苔黄腻，心烦口渴，宜用枳、橘、栀、豉合小陷胸汤加青蒿、滑石。偏于湿重者，必兼舌苔白腻，口黏不渴，宜用藿朴二陈汤加佩兰叶、苍术、白檀香、白蔻末之类。如肤发黄豆，或如疙瘩块，痒而麻木者，此湿毒从皮肤排泄也，前方加杜赤小豆、土茯苓、连翘、皂角刺透发之；轻则但发白?，如水晶色，前方合《千金》苇茎汤轻宣之；如湿毒阻滞筋肉，一身尽痛者，前方加羌活、防风、桂枝、秦艽，疏通络脉以发散之；如湿毒阻滞胸膈，气壅而呃者，前方加广皮、淡竹茹、公丁香、柿蒂、沉香汁开降之；如湿毒阻滞清窍，神识如蒙者，前方加太乙紫金丹开泄之，苏合香丸亦效；如湿毒挟食阻滞胃肠，不饥、不食、不便者，前方加小枳实、海南子、炒黑丑疏逐之；如湿毒人络、气郁化胀，便溏溺涩者，前方合二金汤疏泄之，薛氏开郁通络饮合宽膨散，奏效尤捷；如湿毒久羁三焦，气滞胸痹、神昏窍阻、少腹硬满、大便不下者，此必有浊痰黏涎胶结于内也，宜宣清导浊汤去寒水石，加控涎丹、琥珀末、鲜石菖蒲开逐之；如湿毒兼误食生冷，寒凝气阻、三焦俱闭、二便不通者，胃苓汤合半硫丸主之；如湿毒因多服苦寒，浊滞久留下焦，下注直肠而气闭，肛门坠痛、胃不喜食、舌苔腐白者，术附汤合半硫丸挽救之。

其七兼疟。温热二病，有似疟、转疟、兼疟之不同，用药亦有微异。似疟者，乃寒热往来，或一日二三次或一次，而时无定也。温热兼风寒证，初起多有之。转疟者，温热证谵妄烦渴大剧之后，已经大汗大下，仍有余邪不解，复作寒热，转成疟象也，温热证末路多有之。兼疟之证，乃寒暑时邪合病也，其证寒热有常期，疟证全具，但热多寒少，且多躁渴扰乱，热势迅速，或更昏愦，秽气触人为异，秋令多有之。温热证所以似疟者，因伏邪盘踞膜原，欲出表而不能透达，欲陷里而未得空隙，故见半表半里之少阳证也，治法以新定达原饮为主。温热证所以转疟者，因汗下后，邪气已衰，正气来复，出与邪争，故在先阳气独亢、有热无寒者，今则以阴液渐回而寒热相争矣；在先邪气充斥，夜燥热无休止时者，今则邪气渐退，正气渐复而寒热发作有时矣。治法以养正为主，祛邪佐之，补中益气汤、炙甘草汤、柴胡四物汤、参胡三白汤，量余邪之盛衰，视阴阳之盈亏，酌而用之。至若兼疟之证，最为难治。吴又可曰：疟疾二三发，或七八发，忽然昼夜烦热，发渴不恶寒，舌上苔刺，心腹痞满，饮食不进，下证渐具，此伏邪证现而疟证隐也，以伏邪方药治之则生，疟家方药治之则剧。治之如法，脉静身凉。每日或间日寒热复作有常期者，伏邪解而疟邪未尽也，仍以疟法治之。盖伏邪初起，本与疟病不甚相远。伏邪多湿温二气相合；_拒多风寒暑湿四气相合，其邪气之杂而不纯，横连膜原，原是一路。但伏邪之火气，发则为亢阳，故宜清宜下之症多；疟之暑气，停则为郁滞，故宜宣利之症多耳。所以伏邪初起，方用新定达原饮，与疟之主方用清脾饮，药品亦多相类，至其传变，则缓急轻重迥乎不同。善悟者，于此而细参之，思过半矣。

其八兼痢。伏邪本多自利证，表证初起即每日解数次稀臭水者是也（详见后“自利”条下）。更有春夏之交，一得伏邪，即兼下利红白而里急后重者，名为兼痢。初起慎勿作痢治。盖痢属里证，今见伏邪之发热、头痛，为表里俱病。先用透伏邪之法解其表，表解而里自和，其痢多有不治而愈者。若用治痢之法先清其里，里气虚而表邪陷，轻者增其烦躁、神昏，重者遂至呕逆、昏愦而危矣。所以古人于时痢初起，专主仓廪汤，一意先解其表，但加陈仓米以和中。俟表证解后，里热证具，方可议清、议下。不但香连、承气之类初宜暂缓，即淡渗分利，亦宜缓投于表证未解之先。若表证已解而里积未除，则宜葛根芩连汤加青、陈、香、曲清消之，甚加枳实导滞丸缓攻之，中路可用白头翁汤苦坚之。大凡痢证夹表，先见身热，即宜缓用苦寒、淡渗、清里之药，用之必增呕逆。此历验不爽者，不特时行证兼痢为然。若温热病而兼痢，多属湿热与积滞互结胃肠，治法总以疏利、推荡、清火为主。惟伏邪火毒太甚，骤发即下纯红纯紫恶血，或兼见舌燥、谵妄诸症者，黄连、大黄、犀角、鲜地又在所急，不可拘此论也。

综而言之，以上八条，其辨明所以为温热兼证，固已不惮逐类详审。然总以前所列五辨为主。五者之中，必有一二确据，方于温热门求治，否则，各按各门施治可也。若反混以时邪治之，为害甚矣。

论温热兼证疗法

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