下法大旨

小编 · 2025-6-5 20:12:42

张戴人曰，下之攻病，人亦所恶闻也，然积聚陈莝于中，留结寒热于内，留之则是耶，攻之则是耶，内经一书，惟以气血通流为贵，世俗庸工，惟以闭塞为贵，又止知下之为泻，又岂知内经之所谓下者，乃所谓补也，陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而营卫昌，不补之中，有真补者存焉，然俗不信下之为补者，盖庸工妄投下药，当寒反热，当热反寒，未见微功，转成大害，使聪明之士，亦复不信者，此也，所以谓寒药下者，调胃承气汤，泄热之上药也，大小桃仁承气，次也，陷胸汤，又其次也，大柴胡，又其次也，（按此诸方，各有所宜，今立差等，未审何意），以凉药下者，八正散，泄热兼利小便，洗心散，抽热兼治头目，黄连解毒散，治内外上下畜热，而不泄者，四物汤，凉血而行经者也，神芎丸，解上下畜热，而泄者也，以温药而下者，无忧散，下诸积之上药也，十枣汤，下诸水之上药也，以热药下者，煮黄丸缠金丸之类也，急则用汤，缓则用丸，或以汤送丸，量病之微甚，中病即止，不必尽剂，过而生愆，仲景曰，大法秋宜泻，谓秋则阳气在下，人气与邪气亦在下，故宜下，此仲景言其大概耳，设若春夏有可下之疾，当不下乎，（按此下，原论承气汤，义不了，今删却），或言男子不可久泻，妇人不可久吐，何妄论之甚也，可吐则吐，可下则下，岂问男女乎，大人小儿，所伤之物在胃脘，如两手脉迟而滑者，内实也，宜下之，何以别乎，盖伤宿食者恶食，伤风者恶风，伤寒者恶寒，伤酒者恶酒，至易辨也，故凡宿食在胃脘者，可下之，则三部脉平，若心下按之，而硬满者，犹宜再下之，如伤寒大汗之后，重复劳发，而为病者，盖下之后，热气不尽故也，当再下之，若杂病腹中满痛不止者，此为内实也，金匮要略曰，痛而腹满，按之不痛，为虚，痛者为实，难经曰，痛者为实，腹中满痛，里壅为实，故可下之，不计难病伤寒，皆宜急下之，宜大承气汤，或导水丸，或泄水丸等药，过十馀行，如痛不已，亦可再服，痛已则止，至如伤寒大汗之后，发热脉沉实，及寒热往来，时时有涎嗽者，宜大柴胡加当归煎服之，下三五行立愈，产后慎不可作诸虚不足治之，必变作骨蒸寒热，饮食不入，肌肤瘦削，经水不行，经曰，寒则衰饮食，热则消肌肉，人病瘦削，皆粗工以药消烁之故也，呜呼，人之死者，岂为命乎，难经曰，实实虚虚，损不足而益有馀，如此死者，医杀之耳，至如目黄九疸食劳，皆属脾土，可下之，宜茵陈蒿汤，或用导水丸，禹攻散，泻十馀行，次以五苓散，桂苓甘露散，白术丸等药，服之则愈矣，或腰脚胯痛，可用甘遂粉二三钱，以獖猪腰子，薄批七八片，掺药在内，以湿纸包数重，文武火烧熟，至临卧细嚼，以温酒或米饮汤调下，至平明，见一二十行，勿讶，意欲止泻，则饮冰或新水，顿服之泻立止，次服通经和气定痛乌金丸骗马丹之类，则愈矣，内经，有不因气动，而病生于外者，太仆以为瘴气贼魅，虫毒蜚尸，鬼击冲薄，坠堕，风寒暑湿，斫射剥割撞扑之类，至如诸落马堕井，打扑闪肭损折，汤沃火烧，车碾犬伤，肿发焮痛，日夜嚎泣不止者，予寻常谈笑之间，立获大效，可峻泻三二十行，痛止肿消，乃以通经散，下导水丸等药，如泻水少，则可再加汤剂泻之，后服和血消肿散毒之药，病去如扫，此法得之睢阳高大明侯德和，使外伤者，不致癃残跛躄之患，余非敢掩人之善，意在救人耳，曾有邻人，杖疮发作肿痛，焮及上下，语言错乱，时时呕吐，数日不食，皆曰不救，余以通经散三四钱，下神祐丸百馀丸，相併而下，间有呕出者，大半已下膈矣，良久大泻数行，秽不可近，脓血涎沫瘀血，约一二斗，其病人困睡不省，一日一夜，领问予，予曰，喘息匀停，肿消痛减，故得睡也，来旦语清食进，不数日痊，救杖疮欲死者，四十年间二三百，余追思举世杖疮死者，皆枉死也，自后凡见冤人被责者，急以导水丸禹攻散，大作剂料，泻惊涎一两盆，更无肿发痛焮之难，如导水丸禹攻散，泄泻不动，更加之通经散神祐丸泻之，泻讫须忌热物，止可吃新汲水一二顿，泻止立愈，至如沉积多年羸劣者，不可便服陡攻之药，可服缠积舟三稜丸之类，内经曰，重者因而减之，若人年老衰弱，有虚中积聚者，止可五日一服万病无忧散，故凡积年之患，岂可一药而愈，即可减而去之，以本草考之，下之寒者，有戎盐之咸，犀角之酸咸，沧盐泽泻之甘咸，枳实之苦酸，腻粉之辛，泽漆之苦辛，杏仁之苦甘，下之微寒者，有猪胆之苦，下之大寒者，有牙消之甘，大黄瓜蒂牵牛苦瓠子蓝汁牛胆羊蹄根苗之苦，大戟甘遂之苦甘，朴消芒硝之苦辛，下之温者，有槟榔之辛，芫花之苦辛，石蜜之甘，皂角之辛咸，下之热者，有巴豆之辛，下之辛凉者，（按辛字，可疑），有猪羊血之咸，下之平者，有郁李人之酸，桃花萼之苦，上三十味，惟牵牛大戟芫花皂角羊蹄根苦瓠子瓜蒂有小毒，巴豆甘遂腻粉杏仁之有大毒，余皆无毒，设若疫气冒风中酒，小儿疮疹，及产后潮热，中满败血，勿用腻粉杏仁大毒之药，下之必死，不死即危，且如槟榔犀角皂角，皆温平，可以杀虫透关节，除肠中风火燥结，大黄芒硝朴消等，咸寒，可以治伤寒热病，时气瘟毒，发斑泻血，燥热发狂，大作汤剂，以荡涤积热，泽泻羊蹄根苗牛胆蓝叶汁苦瓠子，亦苦寒，可以治水肿遍身肿大如鼓，大小便不利，及目黄湿毒九疸，食痨疳虫，食土生米等物，分利水湿，通利大小便，荡涤肠胃间宿谷相搏，又若备急丸，以巴豆乾姜大黄，蜜和丸之，亦是下药，然止可施于辛苦劳力，贫食粗辣之辈，或心腹胀满，胁肋刺痛，暴痛不住，服五七丸，或十丸，泻五七行，以救急，若施之富贵城郭之人则非矣，此药用砒石，治疟相类，止可施之于贫食之人，若备急丸，治伤寒风温，中酒冒风，及小儿疮疹，产后满闷，用之下膈，不死则危，及夫城郭之人，富贵之家，用此下药，亦不死则危矣，奈何庸人畏大黄，而不畏巴豆，粗工喜巴豆，而不喜大黄，盖庸人以巴豆惟热而不畏，以大黄性寒而畏，粗工以巴豆剂小而喜，以大黄剂大而不喜，皆不知理而至是也，岂知诸毒中，惟巴豆为甚，去油匮之蜡犹能下，后使人津液涸竭，留毒不去，胸热口燥，他病转生，故下药以巴豆为禁，余尝用前十馀药，如身之使臂，臂之使手，然诸洞泄寒中者，不可下，俗谓休息痢也，伤寒脉浮者，不可下，表里俱虚者，不可下，内经中五痞心证不宜下，（按此一句，似有讹脱），厥而唇青，手足冷，内热深者，宜下，寒者不宜下，以脉别之，小儿内泻，转生慢惊，及两目直视，鱼口出气者，亦不宜下，若十二经败甚，亦不宜下，止宜调养，温以和之，如下则必误人病耳，若其馀大积大聚，大病大秘，大涸大坚，下药乃补药也，余尝曰，泻法兼补法，良以此夫，（儒门事亲）。

程普明曰，下者，攻也，攻其邪也，病在表则汗之，在半表半里则和之，病在里则下之而已，然有当下不下误人者，有不当下而下误人者，有当下不可下，而妄下之误人者，有当下不可下，而又不可以不下，下之不得其法，以误人者，有当下而下之，不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤丸，以误人者，又杂证中，不别寒热积滞痰水虫血痈脓，以误人者，是不可不察也，何谓当下不下，仲景云，少阴病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，少阴病，六七日，腹满不大便者，急下之，下利，脉滑数，不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之，阳明病，讝语不能食，胃中有燥屎也，可下之，阳明病，发热汗多者，急下之，少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口乾燥者，急下之，伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表证，大便难者，急下之，此皆在当下之例，若失时不下，则津液枯竭，身如藁木，势难挽回矣，然又有不当下而下者，何也，如伤寒表证未罢，病在阳也，下之则成结胸，病邪虽已入里，而散漫于三阴经络之间，尚未结实，若遽下之，亦成痞气，（按此数句，盖失经旨，宜参拙著伤寒论述义），况有阴结之证，大便反鞕，得温则行，如开冰解冻之象，又杂证中，有高年血燥不行者，有新产血枯不行者，有病后亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹无所苦，别无他证者，若误下之，变证蜂起矣，所谓不当下而下者，此也，然又有当下不可下者，何也，病有热邪传里，已成可下之证，而其人脐之上下左右，或有动气，则不可以下，又咽中闭塞者，不可下，又脉微弱者，不可下，脉浮大，按之无力者，不可下，脉迟者，不可下，喘而胸满者，不可下，欲吐欲呕者，不可下，病人阳气素微者，不可下，下之则呃，病人平素胃弱，不能食者，不可下，病人能食，胃无燥屎也，不可下，小便清者，不可下，病者腹满，时减复如故者，不可下，若误下之，变证百出矣，所谓当下不可下，而妄下误人者，此也，然有当下不可下，而又不得不下者，何也，夫以羸弱之人，虚细之脉，一旦而热邪乘之，是为正虚邪盛，最难措手，古人有清法焉，有润法焉，有导法焉，有少少微和之法焉，有先补后攻，先攻后补之法焉，有攻补并行之法焉，不可不讲也，如三黄解毒，清之也，麻仁梨汁，润之也，蜜煎猪胆汁土瓜根，导之也，凉膈散大柴胡，少少和之也，更有脉虚体弱，不能胜任者，则先补之，而后攻之，或暂攻之，而随补之，或以人参汤，送下三黄枳术丸，又或以人参瓜蒌枳实，攻补并行，而不相悖，盖峻剂一投，即以参术归芍，维持调护于其中，俾邪气潜消，而正气安固，不愧为王者之师矣，（按此段，当与第二卷虚实条相参），又有杂证中大便不通，其用药之法，可相参者，如老人，久病人，新产妇人，每多大便闭结之证，丹溪用四物汤，东垣用通幽汤，予尝合而酌之，而加以苁蓉枸杞柏子仁芝麻松子仁人乳梨汁蜂蜜之类，随手取效，又尝于四物，加升麻及前滋润药，治老人血结，数至圊而不能便者，往往有验，此皆委曲疏通之法，若果人虚，虽传邪热邪，不妨借用，宁得猛然一往，败坏真元，至成洞泻，虽曰天命，岂非人事哉，所谓下之贵得其法者，此也，然又有当下而下，而不知浅深，不分便溺与蓄血，不论汤丸，以误人者，何也，如仲景大承气汤，必痞满燥实兼全者，乃可用之，若仅痞满，而未燥实者，仲景只用泻心汤，痞满兼燥，而未实者，仲景只用小承气汤，除去芒硝，恐伤下焦阴血也，燥实在下，而痞满轻者，仲景只用调胃承气汤，除去枳朴，恐伤上焦阳气也，又有太阳伤风证，误下而传太阴，以致腹痛者，则用桂枝汤加芍药，大实痛者，桂枝汤加大黄，是解表之中，兼攻里也，（按此论三承气，及加芍药，加大黄，不核，辨见于后），又有邪从少阳来，寒热未除，则用大柴胡汤，是和解之中，兼攻里也，又结胸证，项背强，从胸至腹，硬满而痛，手不可近者，仲景用大陷胸汤丸，若不按不痛者，只用小陷胸汤，若寒实结胸，用三白散热药攻之，又水结胸，头出汗者，用小半夏加茯苓汤，（按此据朱奉议活人书，喻西昌伤寒尚论篇，所辨当矣），水停胁下，痛不可忍者，则用十枣汤，凡结胸阴阳二证，服药罔效，活人俱用枳实理中丸，应手而愈，（按此方所主，实系阴结），又河间三书云，郁热蓄甚，神昏厥逆，脉反滞涩，有微细欲绝之象，世俗未明造化之理，投以温药，则不可行，或者妄行攻下，致残阴暴绝，势大可危，不下亦危，宜用凉膈散，合解毒汤，养阴退阳，积热藉以宣通，则心胸和畅，而脉渐以生，此皆用药浅深之次第也，又如太阳证未罢，口渴，小便短涩，大便如常，此为溺涩不通之证，治用五苓散，又太阳传本，热结膀胱，其人如狂，少腹硬满而痛，小便自利者，此为蓄血下焦，宜抵当汤丸，若蓄血轻微，但少腹急结，未至硬满者，则用桃核承气汤，或用生地四物汤，加酒洗大黄各半，下之尤为稳当，盖溺涩证，大便如常，燥粪证，小便不利，蓄血证，小便自利，大便色黑也，此便溺蓄血之所由分也，血结膀胱，病势最急，则用抵当汤，稍轻则抵当丸，结胸恶证悉具，则用大陷胸汤，稍轻者，大陷胸丸，其他荡涤肠胃，推陈致新之法，则皆用汤，古人有言，凡用下药攻邪气，汤剂胜丸散，诚以热淫于内，用汤液涤除之，为清净耳此汤丸之别也，然又有杂证中，不别寒热积滞，痰水虫血痈脓，以误人者，何也，东垣治伤食证，腹痛便闭拒按者，因于冷食，用见晛丸，因于热食，用三黄枳术丸，若冷热互伤，则以二丸，酌其所食之多寡，而互用之，应手取效，（按冷食热食，以分治法，殊为迂泥），又实热老痰，滚痰丸，水肿实证，神祐丸，虫积，剪红丸，血积，花蕊丹，失笑丸，肠痈，牡丹皮散，随证立方，各有攸宜，此杂证攻下之良法也，近世庸家，不讲于法，每视下药为畏途，病者亦视下药为砒鸩，致令热证垂危，袖手旁观，委之天数，大可悲耳，昔张子和儒门事亲三法，即以下法为补，谓下去其邪，而正气自复，穀肉果菜，无往而非补养之物，虽其说未合时宜，而于治病攻邪之法，正未可缺，吾愿学者仰而思之，平心而察之，得其要领，以施救济之方，将以跻斯民于寿域不难矣，（医学心悟）。

按经曰，因其重而减之，又曰，其下者，引而竭之，中满者，写之于内，又曰，其实者，散而写之，又曰，其未满三日者，可汗而已，其满三日者，可泄而已，曰，人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药，此轩岐之下法也，盖攻下之道，不可以速，不可以迟，必在其中肯焉，邪将陷里，未全实胃者，虽曰数既多，倘遽下之，则邪正相扰，或热气上迫，或变为虚寒，其证不一，此经文所谆谆垂戒者也，邪既实胃者，虽得病无日，必宜用疏转，而瞻顾失下，则火邪胶固，销血铄液，遂至攻补两难，此吴又可所深畏者也，是以用下之机，间不容穟，必俟外解里实，而亟用承气，釜底抽薪，则邪氛顿衰，而后从事清润，病无不愈矣，大抵服汤已，更衣二三行，则谵妄止，舌润复和，倘以其馀焰犹存，误为实未去，而过攻之，则必损胃气，亦为变证，所以有得下余勿服之禁也，然至其人禀强，与病势殊重者，及馀邪复聚者，则并有不可以常论，所谓下后懊憹而烦，及大下后，六七日不大便，烦不解之类，是也，又可论有因证数攻条，曰，其中有间日一下者，有应连下三四日者，有应连下二日，间一日者，其中宽缓之间，有应用柴胡清燥汤者，有应用犀角地黄汤者，至投承气，某日应多与，某日应少与，其间不能得法，亦足以误事，此非可以言传，贵乎临时斟酌，斯言精切，非空谈矣，并是伤寒之理也已，如杂病之于下，则干霍暴痛等，诸危急证，宜峻下之，固不待言，凡沉滞痼癖，如顽痰宿饮，积食老血，及狂痫霉癞诸疾，皆有不可不下者，其负固不服，宜霎时驱除者，有如久咳之于十枣汤之类，淹久不消，宜取次溃散者，有如劳极之于大黄?虫丸之类，盖其端绪不一，临处之际，须仔细甄辨，而勿疑殆焉，尤饲鹤医学读书记曰，攻除陈积之药，可峻而不可駃，宜专而不宜泛，駃则急过病所，泛则搏击罕中，由是坚垒如故，而破残已多，岂徒无益而已哉，此理之所然，然破积有大药如鳖甲煎丸之类，则非宜概言矣，外台，引崔氏，疗癥瘕有羁縻攻之方，亦缓下之谓也。

又按三承气功用，成聊摄注解，以热结微甚为辨，而张云岐保命集所论綦详，盖消黄均是寒下之药，而大黄气味峻烈，能破实结，芒硝咸润，能软坚凝，大黄功在气，芒硝功在质，此其所以为异，但芒硝比大黄，其力颇缓，不如大黄之独行奏续，然病稍重者，非配用芒硝，则不能荡涤大邪，况滋以枳朴破气，则最见其效，故大承气为最紧，而小承气次之，调胃承气又次之，盖小承气证，视之大承气证，则其机相同，其实稍轻，如调胃承气，则既无枳朴，更有甘草，是润下之法，其用颇不同也，陶节庵伤寒六书，以三焦分论之，迂拘不可信，闵涵清伤寒阐要编，既加辨订，今不复赘。

又按吴又可曰，如人方肉食，而病适来，以致停积在胃，用大小承气连下，惟是臭水稀粪而已，于承气汤中，但加人参一味服之，虽三四十日所停之完穀及完肉，于是方下，盖承气藉人参之力，鼓舞胃气，宿物始动也，今试有阳明病，其人素虚，虽用承气，胃气不能施布，仍遵此法，始得快下者，盖不啻停食为宜也。