辨痢大纲有四

小编 · 2025-6-5 19:10:12

（邪陷、秋燥、时毒、滑脱）

〔一曰邪热〕

凡一切外感恶寒发热，忽而里急后重，下冻白色，或出黄如糜，此三阳经之邪热下陷也，而暑、湿、热三气尤多。此病无论发热与不发热，审其为三阳邪陷，嘉言喻子用「人参败毒散」，论之为「逆流挽舟法」，至精至妙。论曰：《内经》冬时伤寒，已称热病，至夏秋，暑、湿、热三气交蒸互结，其热十倍于冬月矣；外感三气之邪热而成下痢，其必从表而出之，故必从汗，先解其外，次调其内，首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里，一二剂愈矣。失于表者，外邪俱从里出，不死不休，故虽百日之远，仍用「逆挽」之法，引其邪而出之于表，死症可活，危症可安，治经多人，成效历历可记。《金匮》云：「下痢脉反弦，发热、身汗者自愈。」夫久痢之脉，深入阴分，沉涩微弱者忽然而转弦数脉，浑似少阳生发之气，非用逆挽之法，何以得此。久痢邪入阴分，身必不热，间有阴虚之热，则热而不休，今因挽逆之势，逼其暂时燥热，顷之邪从表出，热自无矣。久痢阳气下陷，皮肤乾燥，断然无汗，今以逆挽之法，卫外之阳领邪同还于表，而身有汗，是以腹中安静，其病自愈。此段议论，从古无人论及，乃治三阳外感邪陷之宝符也。吾乡前辈名医姜恒瑞先生始用此法，及门宗之，审为邪陷，万举万当，百无一失，嘉言喻子恐浅学不能分经用药，举「活人败毒散」以为矩矱，首用辛凉以解其表，不使邪陷入里，次用苦寒以清其里，则河间、丹溪清热导滞之法，跃然于言外矣。

陈韶九按：逆流挽舟，提举陷邪，喻氏设一「人参败毒散」为例，非谓不据何经悉可用此以主治也。得此一说，开悟后学不少。

〔引证〕

舒进贤曰：所谓邪陷者，邪陷入六经而为痢也，治法当从《伤寒》六经之例，有何经之证，即加何经之药于其间，合而治之，如兼太阳表证，有汗主「桂枝」，无汗主「麻黄」，兼太阳腑证，仍主「五苓」；兼见阳明表证，加「葛根」，兼见阳明腑证，察其浅深，而斟酌于「白虎」、「承气」；兼少阳表证，用「柴胡」，里证用「黄芩」；兼太阴虚寒之症，「附子理中汤」；少阴助相火而动者，生津解热；厥阴纯阳无阴之症，破阳行阴，纯阴无阳之症，温经止泄，阴阳错杂之症，寒热互用，阴阳并驱。凡六经陷邪，以六经合而治之，无不立验。又鹜溏一证，粪内带清水如鸭屎，尝见于陷之中，属太阴藏寒，主用耆、术、姜、附，温经散邪。

甲寅夏，与及门论痢疾：三阳湿热，最易下陷于手、足阳明之腑，失治则陷入三阴，便属棘手，适以陈修园明府所著医书数种见示者，观其痢疾门挽逆之道，实获我心，节录于此以见：

陈修园曰：「医书云，脉沉小易治，浮大难疗。又云，发热不休者死，此遵《内经》肠澼一论，执一不通之过也。余别有所悟：脉浮为表邪，浮而兼大是表邪侵于阳明之界而下痢，仲景有「葛根汤」等治法，发热不休，非感冒风寒，即是邪留经络，宜用「桂枝汤」、「四逆散」祛风寒以调经络，「人参败毒散」加老米名「仓廪汤」，亦是此意。大抵初病治法，发热恶寒者，香苏饮加防风、川芎，或四逆散以取微汗。若寒热往来多呕者，小柴胡汤，若热多而口渴者，小柴胡汤去半夏，加瓜蒌根主之。若发热不恶寒，里急后重者，以葛根黄芩黄连甘草汤，照古法先煎葛根，后煎诸药，日服二三剂必愈。若用痢门成方，其邪无不陷入变危者，予深恨倪氏三方，真是杀人之具。

愚按：三阳经邪陷有虚、实之分，实者必陷阳明之腑，俗云「无积不成痢」，盖因积滞引邪而入也。虚者，中气之虚也，「活人败毒散」中有人参，夹虚者必须加入，以鼓舞胃气。至三阴陷邪，宜遵仲景心法。附录三阳邪陷医案，俾知虚、实之辨，瞭然心目，以增见识。

〔医案〕

喻嘉言治周信川，年七十三，平素体健，秋月病痢，久而不愈，至冬因成休息痢，一昼夜十馀次，面目浮肿，肢体肌肤晦暗，诊其脉沉数有力；此阳邪陷入之征也。吾意以法治之，尚可全愈，于是以「人参败毒散」煎好，用厚被围椅上坐，置火其下，更以布条捲成鹅卵状，置椅褥上，垫肛门，使内气不得下走，然后以前药趁热与服，良久，遂觉皮肤津津微润，再灌以热汤，教令努力忍便，不得移身，如此约二时之久，皮门津润，病者心躁畏热，始令连被卧，是晚只痢一次，不旬日而愈。盖内陷之邪，欲提之转从表出，不以逆流挽舟法治之，何可底哉。

闽王星宰患痢，诸药不效，苏郡先医进以「人参败毒散」，其势差减，大有生机，但少此一段斡旋之法，竟无成功。故凡遇阳邪陷入阴分，如久疟、久热之症，皆当识此，使其缓缓透出表外，方为合法。若急而速之，则恐挽出又入，徒伤其正耳。

吴兴陆养愚：治归安李令尹之岳，路途感冒，至署头常微痛，身体微热，饮食如故，不以为意，数日后患暑泻，小便赤痛，自服「胃苓汤」不止，后下赤白，又服芩、连、槟、芍、广木香，二剂不效，李公延予诊治，脉两手浮弦，沉按涩数；此表气不舒，故里气亦不顺，偶值脾胃不调而泄泻也，以「五积散」加白术、木香，二剂，大汗，诸症悉退。

卢绍安评云：长途未免劳顿，感冒表邪，饮食失调，业已成痢，世俗惟投痢疾之药，此其常也；先生以「五积」双解表里之邪，得汗而诸症如失。痢因汗愈，非真知灼见，孰敢如斯。

惺庵治塘桥庞微帆，下痢，昼夜约二百馀遍，腹痛后重无片刻安，初起本有微寒发热之象，至第二日寒热已无，第四日延予治之，见其神清音亮，脉浮弦数，用「人参败毒散」一剂，次早又服一剂，晚用「洁古芍药汤」，制大黄三钱，去桂枝，是日下痢百馀次，第三日再进「败毒散」一剂，加白芍、木香、槟榔汁，至晚痢减十之七，三更时又进「芍药汤」，熟军只用二钱，白芍用肉桂炒，是夕出溏粪颇多，痢减大半，又投「芍药汤」，去桂枝、大黄加桔梗，是夕下痢尚二十馀次，明日停药一天，次早用轻剂，渐次平安，为时不过十日而愈。症虽重，每日尚能吃粥三碗，故能应手。时道光己丑八月也。

承守丹明经，体质素虚，壮年即耳聋不寐，患三阴疟，忽然转下痢赤白，里急后重，神气昏倦，面色晦滞，疟发之日，昏沉如蒙，延予治之；谓曰：此少阳之邪陷入太阴、少阴，法宜逆挽，使伏邪出表，疟重则痢自减，痢重则热反轻，然「活人败毒散」宜重用人参，加木香，如是二帖，果疟势重而痢势轻，但腹痛未止，于是停药一日，仍用「败毒散」，次日用「四君子」合「小建中汤」送「香连丸」，冲入木香、槟榔汁，停药一日，又进「败毒散」，翌日仍进「四君」、「建中」、「香连」，痢即止，疟仍如期，用丸药补正托邪，明年方愈。

孙姓妇，年四十馀，体质极弱。甲寅秋患痢，呕吐不止，医进黄连、参、术不愈，痢反剧，投「藿香正气散」，又不应，进「连理汤」又不应。易一医，进温涩之剂：乌梅、粟壳、肉果、乾姜，症反重，日夜七十馀次。又一医用人参、姜、附，痢稍稀，翌日发热恶寒，延予诊治，脉得浮数微弦。其夫谓予曰：下痢身热，法在不治也。予曰：此陷邪出表，乃生机也，议「小柴胡汤」。病家不肯发表，于是停药，但饮粥汤，痢渐稀，令其用荷叶、粳米、桔梗、「益元散」、薄荷治汤饮，明日胸腹白?满布，微汗热退，痢止而愈。此症温补误治而剧，勿药而痊。或曰：此妇平日常吃冷粥、冷饭，多啖瓜果，服参、附去其脾胃伏寒，故邪寒得从外达；理亦有之，仍偶然也，然三阳陷邪误进温补而死者，不可胜数，必发出陷邪，透出红、白?，暑湿之邪方退耳。

一人病霍乱，明日发热下痢，进「败毒散」二剂，赤白未止而身发斑，议再投「败毒散」以发表，合「犀角地黄汤」以清里，加槟榔、木香、「青宁丸」以理气导滞，两剂而愈。

童佩芬茂才，冬初伏暑兼挟秋燥、患痢，守不服药之戒，已将匝月。医进「青宁丸」，燥矢去而痢不减，又进制军亦不应，此时投逆挽法尚可图治。乃易治，进「附子理中」加杜仲、肉果、阿胶，二三剂，痢不止而口燥舌红，脉数大有力，延予治之。予谓：伏邪未经透表提出陷邪，徒用推荡，无益于事，然亦未受害也，用肉果、白术等药，非太阴病而误投之，则受害更深矣，安能挽回。书清火育阴方而辞之。后闻咽痛舌碎而毙。

以上略举三阳下痢症万不可用温补，引邪入里，致伤人命，切戒！切戒。又按：外感三阳痢夹内伤者颇多，一时难辨；有内伤多而外感少者，有外感重而内伤轻者，宜分别先、后、缓、急而治，故举一二成案为则。

喻嘉言治张君仲仪，仲秋得痢疾，日三、五十行，即请往诊，行动如常，然得内伤之脉而夹少阴之邪。予诊毕，议此宜一表一里，但表药中多用人参，里药中多用附子，方可无患，若用痢门诸药，必危之道也。仲仪以平日深信，遂取前方不疑。然疾势未著也，及日西，发大热，身重如巨石，头在枕上，两人始扶动，人事昏迷，举家惶急，忙忙服完表里之剂，次早诊时，即能起身出房，又与参、附二剂，遂得安全。若不辨证用药，痢疾几曾有此治法，况于疾尚未著者乎。

陈韶九按：所谓内伤之脉者，必右手空虚无力；少阴之邪，必欲寐，口不渴，审证确当，故敢放胆用之。

生生子治大宗伯董浔阳门下马厨者，九月初旬病痢，延二十馀日，危在旦夕，寒热极重，寒至不惮入灶，热至不惮入井，痢兼红白，日夜八十馀行，腹痛，恶心，汗多，神倦。蒋洪乔、沉万二人，述其病状而请于予，予曰：脉如何？蒋、沉曰：下痢脉洪大者死，细数者生。今洪大者，逆也。予曰：痢忌洪大，而寒热又不宜细数，其中必有故。予往诊其脉，果如所言。询其致疾之由，病者云：日前客众，厨间燥热，食瓜果过多，晚又过饮、御内而寐于楼檐下，翌日即寒热腹痛，因而下痢。予虽得其病情，尚未融通一治法，沉思良久，作背城一战。人参、石膏、滑石各五钱，大附子、炙草各二钱，作一剂煎服；谓曰：倘得一睡，则阴阳和，和则汗可敛，而寒热、呕吐可止也。明晨巳刻再诊，痢减半，汗、吐止，脉亦敛，再用人参、石膏、白术、白芍、滑石、炮姜、知母各二钱，肉桂二钱，炙草、附子各一钱，服后热止，痢又减半，食渐进，神气渐转；改用酒炒白芍三钱，人参、白术、滑石各二钱，甘草、炮姜、广皮各一钱，三剂而痢止食进。蒋、沉问曰：公寒热均投，此谓何症而剂何名乎？予曰：此滑公所谓混沌汤也，《经》曰：夏伤于暑，秋必痎疟，「白虎」、「益元散」皆解暑之剂，瓜果寒凉，伤其中气，酒后御内，损其下元，「附子理中」，正所以温中补下者；《经》云：实者，邪气实也，「白虎」应之。虚者，正气虚也，故「理中」应之。若以寒热均用为嫌，则仲景「附子泻心汤」既用大黄、黄连，又用乾姜、附子，此何说哉。盖假对假，真对真也。

陈韶九按：凡病之成立，必有两个以上原因，所谓单丝不成线也，按喻嘉言之治，前案乃三阳下痢而兼少阴病者，用「活人败毒散」，重用人参以提出其下陷之邪，又用少阴「附子汤」，重用附子以温其里。此案阳明经感暑、湿、热三气，如焰如焚，大汗淋漓，非「白虎」不能驱其暑热，而酒色戕其下，瓜果伤其中，非参、附不能救其脾阳，此太阴、阳明一表一里同时受病，与温病之两感无异，「白虎」、「理中」合用，乃正治法也，由此推今之暑湿、伏邪等病，岂非两感症乎，皆宜察脉辨证，胸中了了，方可立定主意用药；试观今之发热脉微，数日即变者，皆此类也。附识数言，以为学者告。

附：上盛下虚，阳明、少阳热邪，太阴、少阴、厥阴里寒一案

舒进贤治天庆班小生，患痢甚危，七日不食，其症上身有热，下身作冷，此阳热在上，阴寒在下也，心中烦热，乃阳明里症，法用石膏，口苦咽乾、乃少阳腑症，法用黄芩，食不下，属太阴，宜用黄耆、白术、半夏、砂仁，身重多汗者，少阴亡阳也，法用熟附子、乾姜，厥逆腹痛者，厥阴里寒也，主用生附子、吴茱萸；因其阴阳错杂，药即寒热并用。一剂病略减，再剂心中烦热、口苦、咽乾、上热下寒、厥逆诸证均已，于是方中减去石膏、黄芩、生附子，加甘草、茯苓，数剂而愈。

附：三阳三阴、六经之邪皆陷一案

又治陈春元侄，患痢红白相兼，身发热而食不下，医谓受暑，用香薷、黄连多剂，痢转红，不能起床，延予视之。其症恶寒发热，头项强痛者，太阳表证也；前额、眼眶连两侧痛者，阳明、少阳之表证也；胸膈不开，饮食不下，属太阴、少阳之候也；目瞑身重，少气懒言，属少阴见症；且见厥阴之腹痛拘急，逆上胸膈；此症邪陷六经皆具矣。用桂枝、葛根、柴胡，以解三阳之表；黄耆、白术、半夏、砂仁，为三阴理脾开表；附子、乾姜，走少阴，温经散邪；吴萸、川椒入厥阴，去寒降逆。一剂寒热清而头痛止，痢转白而无红，其三阴之证仍然未减，于方中去三阳表药，再剂饮食渐进，腹痛略止，痢亦稍轻，将前药再服三剂而愈。

附：少阳兼太阴陷邪案

又治一人，寒热往来，口苦不食，痢红白兼绿冻，又带清水。有知医者问曰：此噤口痢也，主用黄连乎。凡不能食皆名噤口，然而有寒、热、虚、实、阴、阳、表、里之不同，观其外证，少阳之经证也；绿冻少阳之本色也，清水如溏，属大阴之藏寒也。少阳经证主表，太阴藏寒主里。其阴阳、表里懵然不辨，妄投黄连，必杀之矣；问者闻而愕然，复问曰：当以何法主治乎，曰：主以「小柴胡」加白术、茯苓、附子、肉桂。一剂而效，三剂而愈。

附：三阳陷邪、兼太阴脏寒，下痢赤白夹血一案

壶芦山人治贡楚翘孝廉，下痢赤白兼血而脉缓弱，进「人参败毒散」先解其表，其脉仍缓弱无力，脾虚兼暑也，用「附子理中」加香、连、白芍而愈。盖孝廉有胃寒，暑月食瓜，加以火酒，又值中年以后、中虚之故。当日同议者，贡上之先生也，此亦外感兼内伤者。

陈韶九按：外无寒热表证，进「败毒散」似嫌不合，「附子理中」亦嫌过峻，河间苦辛寒方，确合此病。

附：陷邪未经表散而先下一案

吾乡老医孙御千，于乾隆戊子七月，治李谐禹令政赵氏，年十七岁，患痢极重，乃翁招御千入城诊视；痢已五六日，始纯红，继白色相兼，今下红白黏腻，日夜四、五十行，后重窘迫，多在腰尻、尾闾之间，少腹不过微痛，胃口不能纳食；阅前方，并未外解，用硝、黄攻下而剧，外邪暑热，凝结下焦，无从解散，先疏其壅，用川连、生姜、秦艽、枳壳、木香汁、槟榔汁，楂肉、神麴、桔梗、鲜荷叶、陈仓米，煎汤服一剂。次日坠痛少减，腹中喧响，矢气甚臭，滞未尽而有粪色，且知饥纳穀；书谓下痢矢气者，当利其小便，急开支河以通之，滑石、茯苓、甘草、扁豆花、川连、青皮、广皮、阿胶、白芍、荷叶，服二剂。八月初二早诊，痢已减半，谷纳渐增，脉皆和缓，独右尺动大少平，遏邪陷于大肠之分未尽；拟将欲降之，必先升之法。羌活、升麻、防风、南沙参、滑石、生草、茯苓、广皮、楂肉、槟榔、乾荷叶、炒陈米煎汤。晚又进末药一服。地榆、银花、木香、楂肉、麦芽、茯苓、广皮、甘草，以肠胃病宜散不宜汤也。初三日痢止、便溏，肌肉润泽有汗，神志清爽，谷纳顿加，脉细弱而数；痢后阴虚，宜用阿胶、白芍、炙甘草、扁豆、建莲、广皮、茯苓、砂仁。数剂而愈。

辨痢大纲有四

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