刘渡舟医案1016607

痰气痞案
张某，男，36岁。平素嗜好饮酒，常饮又多饮，日久之后，酒湿内伤，脾胃失运，中气不和，痰从中生，影响中焦气机升降失调，而成心下痞满之证。伴见恶心呕吐，大便稀溏，每日三四次。虽经多方治疗却难以收功。舌质红，苔白，脉弦滑，此属痰气交阻而成痞，治宜半夏泻心汤。
半夏12克干姜6克黄连6克黄芩6克党参9克大枣7枚炙甘草9克
服一剂，大便泻出白色黏液甚多，呕恶大减。再一剂，痞、利俱减。四剂尽而病愈。
【解说】本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。
“心下痞”是临床常见的一种病证，是指病人感到心下（相当于胃之上脘）部位有一种痞塞不通的不适感，医生采用触按的方法时，一般没有触痛或按痛感。所以，这与结胸证的“心下硬满，按之则痛”或“从心下至少腹硬满疼痛不可按者”有明显的区别。
因为病位在“心下”，处于中州，为上下气机升降的交通要道，任何原因，只要能导致中焦气机升降失常而痞塞于心下，都能产生心下痞。所以，从病机上说，心下痞属于无形之气机痞塞于中焦，与有形实邪凝结于胸中而导致的结胸证截然不同。《伤寒论》第151条说：“按之自濡，但气痞耳”，指出了心下痞的证候特点及病机关键。尽管病人自我感觉到心下堵塞，痞闷难忍，但医生按之却濡软而不坚硬疼痛，其主要机理是内无有形之实邪。根据临床所见，心下痞的种种表现，—般来说，心下痞的病人腹部总是柔软的，虽然个别病人亦会有按之疼痛的感觉，但决不像结胸证那样按之石硬，痛不可近。极少数病人有时会在心下部位鼓起一小包，按之则消，抬手又起，这叫做气包，仍属于心下痞范畴，在临床上均需加以注意。另外需要说明是，“心下痞”是一个医学术语，病人在叙述症状时往往诉说为胃脘堵塞，如有物内阻，严重者只能端坐而不能俯身。正确地理解病人的自我感觉，对于准确辨证是很有好处的。
脾胃虚弱，气机升降失常是形成心下痞的发病基础，脾气不升则寒从内生，胃气不降则热从内起，这样，又进一步导致了寒热之气错杂于中焦，所以，这一类心下痞又往往被称为“寒热错杂痞”。半夏泻心汤是治疗寒热错杂痞的代表方，本方集寒热补消之药于一体，能清上温下，辛升苦降，目的在于调和脾胃功能，恢复气机之升降以消痞塞。本方由于以半夏为主，具有化痰和胃降逆之功，所以针对“痰气痞”而设立。痰气内阻，容易引起胃气上逆而发生恶心，呕吐或呃逆等证，所以本方临床辨证的特点是以胃气上逆为主。至于内挟水饮的“饮气痞”，以及客气上逆的“客气痞”，则分别用生姜泻心汤及甘草泻心汤治疗。