刘渡舟医案1081630

太阳伤寒证案
刘某，男，50岁。因工作需要，自北京赴甘肃剩当时正值隆冬季节，不慎冒受风寒而得“太阳伤寒证”。发热，39.8°C，严重恶寒，周身大小关节无一不痛，身无汗，咳嗽，脉浮紧。
麻黄9克桂枝6克杏仁12克炙甘草3克一剂。
服药后，盖被躺火炕上发汗。约1小时左右，遍身<执水>然汗出而解。
【解说】庥黄汤是《伤寒论》中治疗太阳伤寒证的第一名方。张仲景说：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。归纳起来，可以分为寒热，诸痛与无汗而喘三组证候。太阳伤寒证的病机关键在于寒邪外束，卫气闭郁，营阴不得畅行，简称为“卫闭营凝”。因为表闭无汗，所以又称之为“表实证”。
表实证与表虚证的“卫强营弱”不同。前者以无汗为特点，后者以汗自出为特点。由于卫阳被寒邪所闭郁，营阴被寒邪所凝滞，所以用麻黄汤辛温发汗以散寒，目的在于发越闭郁之阳气，而使营阴畅行。服药后必须要微微汗出为佳，用药时要注意麻黄：桂枝：炙甘草的剂量比例应该是3:2:1，否则就会影响发汗的效果。
服用麻黄汤一般都能汗出，与服桂枝汤啜粥取汗有别。但应当注意，服麻黄汤后也有不汗出的情况。从曹颖甫《经方实验录》中所记载的几则医案中看，可以将服麻黄汤后不汗出的情况概括为以下三种：一是表证未解而先用下法，导致中气虚弱而无力作汗，这种不汗出是由于误治；二是久居寒冷之地或平时习惯于寒冷之气，轻易不容易受到风寒的侵袭，如果一旦受之，所感邪气必定比一般人要严重，如果用药剂量不足就不能发汗，这种不汗出是与地域、职业有关；三是有的患者服药后，阳气发动，化水为气，汗出于无形而不被发觉，也好像不汗出。诸如此类情况，变化难测，所以临证时要细心推求其理，就不至于惊慌失措。
更需要一提的是，由于麻黄汤有较强的发汗作用，使用不当又会产生许多变证，不少临床医家视之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是临床辨证不明确，对于伤寒病与温热病的鉴别心中无数，所以一见发热为主的病人，多从温热病方面治疗。《伤寒论》指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温脖。这里突出地强调了温舶口渴”与“不恶寒”乃是诊断的主要依据。如果不出现口渴，证候表现仍有恶寒特点，还是应该考虑风寒的病情。因此，外感初起口渴与不渴，是识别寒、温的一个苗头。另一方面原因主要是医家受温病
学说影响，畏其辛温形成一种偏见，其实，只要在准确辨证的前提下，用麻黄汤治疗伤寒表实证是唯一最有效的方剂。