李学武医案1091721

陆某，男，73岁，已婚。
初诊：2002年6月14日。
主诉及病史：后背、双腋前红斑水疱，4个多月。4个多月前于背部逐渐出现数个水疱，由绿豆至甲盖大小，基底稍红，发痒，抓破流黏液，结痂。天气转暖，皮疹发展至腋前，陆续起水疱。取病理切片检查，确诊为红斑性天疱疮。患者平素有高血压及糖尿病，均用西药治疗。发现本病后用泼尼松治疗，每日40mg，五周后病情仍在发展，即来我院就诊。
诊查：后背、腋前有密集或散在绿豆至甲盖样晶莹水疱，基底红，周围皮肤微有红肿。舌红，舌根苔白腻，脉象弦滑。血压150/90mmHg，白细胞11×10ˉ9/L，其中中性占86％，空腹血糖185mg/dl。
辨证：脾虚湿蕴，血热不化。
治法：健脾除湿，解毒凉血。
处方：白茯苓30g土茯苓30g炒白术10g生白术10g生薏仁30g怀山药30g金银花30g牡丹皮15g紫丹参20g车前子12g苦参10g生甘草10g 7剂泼尼松维持原量每日40mg（早20mg，午10mg，晚10mg）
二诊：一周后瘙痒稍轻，疱疹周围水肿微消，大便调顺，舌苔转薄白略腻。前方加生芪15g、南北沙参各10g、冬瓜皮20g、地肤子20g，7剂。
三诊：服药2周，未见新皮疹，原水疱部结痂或脱落。血压146/88mmHg，空腹血糖150mg/dl，白细胞10×10ˉ9/L，中性占82％。舌色已淡，白腻苔尚存。前方加藿香10g、佩兰10g，14剂。泼尼松减去晚间10mg，改为每日早20mg，午10mg。
四诊：共服药4周后皮疹大部消退，遗留色素沉着斑，微痒，前方再进3周，泼尼松再减去中午10mg，仅留晨服20mg，共治疗4个月后泼尼松逐渐停用，以医院内自制中成药“芩蒌清利丸”及“化瘀祛斑丸”收功。半年后随访未复发。
按语：本例红斑性天疱疮为年高体弱脾虚运化失职，西医所谓免疫功能失调。素有消渴及伴有眩晕诸症，实为气阴两虚之体。又受湿热浸淫，湿热久蕴不化，导致毒伏血分，溢于肌表，酿成疱疹。患者年迈，标实本虚，故以健脾除湿为主，解毒凉血为辅，不可倒置。药后脾虚得复，湿邪得除，纳食运化得宜，尔后毒解血清，诸症自消。本例为中西结合治疗，突出了中医辨证施治特色，又适量运用激素，并逐渐减量乃至最终停用。中西药相辅相成、相得益彰。如果开始时硬性弃用激素则不一定圆满奏效，切记为要。