卢芳医案1154818

张某，男，60岁，机关干部。
初诊：1990年5月20日。
主诉及病史：胸闷气短，心窝部闷痛，痛引肩背，尤其食后加重，肢体沉重，腹胀纳呆，反复发作，逐渐加重1年，在某医院诊为“冠心病，心绞痛型”，服丹参片无明显好转。
诊查：慢性病容，表情苦闷，形体肥胖，舌体胖大，舌苔黄腻，脉滑。心电图：窦性心律，电轴正常，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段水平下移＞0.05mV， T波倒置呈冠状T波。
诊断：冠心病心绞痛，下壁缺血。
辨证：胸痹，痰浊闭阻型。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
处方：温胆汤加减。陈皮30g半夏20g茯苓50g胆星10g瓜蒌50g苍术50g枳实50g7剂，水煎服。
二诊：服药后症状明显减轻，舌体胖大，苔白腻，脉滑。心电图好转，较初诊Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段有所上升，T波双向。遵前方苍术改为白术50g，加薤白30g，7剂，水煎服。
三诊：自诉服药无不适，食欲大增，心窝部疼痛消失。舌体胖，舌苔薄腻，脉滑。心电图Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波低平。上方去胆星，7剂，水煎服。
四诊：自诉服药后无不适，上症消失。舌体胖，苔薄白，脉沉弦。复查心电图大致正常。
按语：此例胸痹属痰浊闭阻型，心电图诊断为下壁心肌缺血，特点是心绞痛伴消化道症状，极易误诊为胃脘痛。证属脾虚痰湿结于胸中，形成阳虚阴乘。胸为心肺阳气所居，痰浊阻塞心脉易发生“心痹”。医学家朱丹溪指出：“心痛即胃脘痛也。”因胃之大络名曰虚里，心胃有络脉相通，故心胃症状往往并见，即心绞痛伴有消化道症状，如腹胀纳呆、心窝部不适、呃逆、嗳气、呕吐等，因而治以和胃健脾化痰，即采用“心胃同治法”。痰湿犯胃，胃失和降，胃气上逆则呃逆，湿固脾阳则腹胀纳呆，肢体沉重；痰湿痹阻心阳则胸闷气短心痛，方中瓜蒌开胸中痰结；陈皮、半夏化痰降逆，薤白辛温通阳、豁痰下气，苍术（白术）、茯苓健脾燥湿化痰和胃；陈皮、枳实理气化痰；白术、枳实健脾消痞，配陈皮散郁理气，以除痞满；胆星去湿热；上药配伍共奏通阳泄浊、豁痰开结、宽胸理气之效。痰浊一去，心脉得通，阳气得复，脾运得健，诸症悉去。此即导师明鉴，心痛为标，痰浊为本，心胃同治之妙在于治病必治其本，本邪已除，标亦自去也。另下壁心肌缺血，即心肌膈面缺血，致心绞痛，每于饭后膈肌抬高压迫而加重，此乃治心痛不治其心而治胃的辨证之要。