恽铁樵医案1139806

方左 七月二十一日

壮热四日。昨天始得汗，现在又无。面赤，唇干绛，手掌热，手腕背亦热，神志不清楚，有谵语。夏月感寒，肝胆从热化，成下厥上冒之局，所以面赤而脚冷，属重险之候。
香薷0.9克，淡芩3克，仙藿香4.5克，银花4.5克，薄荷3克（后下），竹茹4.5克，花粉3克，生甘草1.8克，辟瘟丹半分（研细，冲）。
当日晚改方，去香薷加梨汁一酒盅、西瓜汁二酒盅，辟瘟丹加半分。
二诊 七月二十二日

已有汗，表热较退，神识仍不清楚．仍有谵语，胸脘硬，拒按，有矢气，此有积。病情较昨日略好，仍旧在至危极险之中。此虽有积，不能用承气，因下厥上冒，冒是虚象，悍药下之，恐其有变。

枳实3克，焦谷芽9克，银花4.5克，竹茹4.5克，腹皮9克，川贝9克，鲜藿香4.5克，冬瓜子9克，赤、白苓各9克，钗斛9克，白薇3克，薄荷3克，紫雪丹0.6克（冲），枳实导滞丸1.8克（入煎），皮硝9克（夹布一层缚中脘）。
当日晚改方去紫雪丹，又去皮硝。
三诊 七月二十三日
神气清楚，脉颇静，表热亦退，舌质不红，是里热亦无多。惟大小便不通，当通之。现在最要者是慎食。
钗斛9克，竹茹4.5克，楂炭9克，赤、白苓各9克，枳实4.5克，焦谷芽9克，腹皮9克，炒车前4.5克，鲜藿香4.5克，梗通3克，生甘草1.8克，归身9克，银花4.5克，绿豆衣9克，西瓜9克。

【按】辟瘟丹：《中医内科学》记载该方由牙皂、广木香、黄柏、茅术、茜草、黄芩、姜半夏、郁金、茯苓、香附、桂心、赤小豆、降香、鬼箭羽、朱砂、千金霜、桃仁霜、槟榔、蓬莪术、胡椒、牛黄、当归、麝香、菖蒲、水安息、紫苏、川芎、檀香、琥珀、冰片等药物炼制而成。具有芳香开窍，辟秽化浊之功，主治寒霍乱，暴起呕吐下利，腹痛或不痛，胸膈痞闷，四肢清冷等病证。

此案初诊时患者呈上热下寒之象，且神志不清，谵语，故恽氏曰：“属重险之候。”然而恽氏不用潜镇清热之法，而仍以清轻解表为法，是因为表证仍在，其“壮热四天，无汗”，是邪气郁于肌表而不能外达之征；“神志不清楚，有谵语”，乃热邪过盛，上犯神窍所致；其“面赤、唇干绛，手掌热，手腕背亦热”，与“脚冷”是对比而辨证，亦为“下厥上冒”辨证之关键点。一般“脚冷”是阴寒证候，但与面唇手之热对比，则知此案当为阳热证候。其“下厥上冒”，是肝胆从热化，其势向上之势，故热于上而寒于下。其治疗则当以清热为大法。经过治疗，初诊之时的一派热象，随汗出而热退。二诊时所见“谵语，胸脘硬，拒按”等为阳明里实之候，病情仍然严重。此病的传变，仍然为顺传阳明，故可施以下法。然而“下厥上冒”仍在，其抗病之趋势仍向上，若单纯以承气下之，则与机体抗病之趋势不合，恐再生变，故以清热透邪之中加以导滞之品治疗而病向愈。从此案可以看出医家辨治精当之处。三诊之后，更明示当“慎食”，以防食复。