焦树德医案1165485

付某，男，45岁。
初诊：1985年2月6日。
主诉及病史：车祸外伤昏迷10天。患者于1985年1月26日被汽车撞伤，肢体多发性骨折，出血性休克，昏迷，五天后出现黄染。2月5日由当地医院转至我院收住中医骨伤科治疗。入院后拍×线片示左股骨、肱骨骨折，左第二前肋骨骨折。CT检查示：右额区硬膜下积液。
化验：谷丙转氨酶133U/L，总胆红素106.0μmol/L，白细胞总数29.8×10ˉ9/L，中性粒细胞占0.88。尿常规：蛋白（＋）。红细胞5～10个/HP，白细胞7～10个/HP。经内外科及CCU大夫共同会诊后。诊断为：①创伤性休克；②感染中毒性脑病；③左侧肢体多发性骨折；④硬膜下血肿；⑤外伤性黄疸；⑥左桡神经、正中神经、尺神经损伤；⑦败血症。
诊查：患者处于昏迷状态，瞳孔等大，对光反射存在，膝腱反射可引出，巴氏征阳性。皮肤巩膜黄染，大便已数天未解。舌苔黄而少津，脉数略滑。
辨证：据此脉症结合病史诊为惊恐伤肾，心神失守，故昏睡不盛血瘀化热，故发为黄疸。
治法：活血清热，佐以醒脑安神。
处方：以复元活血汤加减。柴胡10g当归尾10g炙穿山甲6g红花10g赤芍15g桃仁10g酒军5g（另包）刘寄奴12g骨碎补12g荆芥穗6g远志10g菖蒲10g茵陈15g茯苓12g3剂，水煎服。
另：十香返生丹1丸，局方至宝丹1丸，日服2次，随汤药服。
二诊：2月8日。患者神志渐清，已能点头示意，偶有应答，有时骂人。大便昨日行两次，今日一次，为绛色软便。微有烦躁，有轻度违拗现象，膝腱反射亢进，巴宾斯基征阳性。白睛、皮肤发黄较前次为轻。舌苔中部略白，脉象数略弦，较前次和缓。据此脉症知病情有所好转。再守前法，佐以清热安神之剂。上方去炙穿山甲、菖蒲、荆芥穗，加连翘12g、花粉12g、黄芩10g、栀子5g、生赭石30g（先下），改酒军3g（另包）、骨碎补15g、远志12g。 3剂。去十香返生丹和局方至宝丹。加牛黄清心丸1丸，日服2次，随汤药服。
三诊：2月13日。患者虽已清醒，但尚对事物反应迟钝，只能答应两三个字，较上次安静。已能自己饮食，目黄已退。舌苔已化为薄白，舌润泽。现大便日行两次，软便，腹部发胀。脉象略数细稍有弦意，跌阳脉略滑，整个脉象已现缓和之意。据此脉症知瘀血渐行、热邪渐清，但惊气入心之症尚存。治在前法中加重清心开窍、镇惊醒神之品，并增转舌散意以治之。
药用：柴胡10g当归尾9g红花9g赤芍12g花粉12g桃仁9g炙穿山甲6g酒军3g（先下）骨碎补12g全蝎6g羌活6g珍珠母30g（先下）远志12g九菖蒲12g郁李仁6g蜈蚣3条半夏10g茵陈15g茯苓15g木香10g5剂，水煎服。另：十香返生丹1丸，日服2次。
四诊、五诊：黄疸已退，大便已通。神志尚模糊、蒙胧。宜加强活血开窍、化痰醒神之力。改用通窍活血汤合白金丸方加减，并配用苏合香丸、清开灵。又服药十余剂，即渐清醒识人，渐渐能读报纸。据肾主骨的理论，加强补肾以强壮筋骨，又加川续断配合骨碎补等为转入治疗骨折增强内在力量。此后即进入骨折的治疗，经过中西医结合治疗于1985年6月15日痊愈出院。
按语：本例在会诊时，中医骨伤科主任提出请中医内科先治疗昏迷、严重黄疸，然后再治疗骨折。根据同伴介绍，撞车以后，患者并未昏迷，但一看坐在自己身边的司机已撞挤而死，司机室已被撞为严重畸形，死者拉不出来，自己也被撞坏的车门窗卡住，需用铁杠等把车门撬开才能获救，又看自己身上有好多血，又惊、又吓，出血又多，即渐渐昏迷不剩过了几天全身也发了黄。再观现症，舌苔黄少津、脉数而滑、神志不清、全身黄色（胆红素106.0μmol/L），知为惊恐而伤心肾，故神昏不省人事，瘀血郁壅，久瘀不散而致血瘀发黄。故首先采用复元活血汤的主要药物活瘀血，活瘀即可退黄，活瘀即可生新血，新血生则血脉通活，大有利于神明的恢复。为了加强活瘀的药力，又加刘寄奴、骨碎补，稍佐茵陈、茯苓以清胆利湿，有利于退黄。用菖蒲开心窍，荆芥穗引活瘀药上达（风药性能上达）以活瘀醒神。十香返生丹芳香开窍，化痰醒神。局方至宝丹清瘀血久郁所化之热，并能开窍醒神。由于药力主次分明，首重活瘀，所以服两剂后神志即渐清醒，能点头示意，偶有应答，黄疸亦见减轻。二诊时症脉均见减轻，但又据所出现的烦躁、骂人、脉有弦象，而加重清心热之品，如连翘、栀子、黄芩，并加生赭石重镇安神。四诊时，黄疸即全退，惟神志尚蒙眬，据“瘀血在上，其人善忘”的理论，改用通窍活血汤以加强活血开窍之力，并合用白金丸化痰清心以醒神。又据气行则血行之理，配用苏合香丸芳香理气、化痰开窍。服药十余剂后，即完全清醒，言语正常，能读报纸。内科任务完成后，即治疗骨折。本患者出院时，无任何后遗症，完全痊愈。