恽铁樵医案1139929

施先生十二月十一日

吐血，咳不畅，瘠甚。湿热不重，脉无胃气，溲频数，延久当成瘵。

象、川贝各9克，杏仁9克，炙桑皮4.5克，丹皮3克，黑荆芥1.2克，炙紫菀3克，炙款冬3克，炙萸肉1.2克，泽泻2.4克，茜根炭9克。
【按】恽氏认为，由肺病肾谓之痨，由肾病肺谓之瘵。亡血家，瘠甚，自是阴血大伤；见溲频数，已见肾气不固，乃“五脏之伤，穷必及肾”，伤及先天；脉无胃气，伤及后天。治以补益肺肾，化痰止血。二贝母、紫菀、款冬润肺化痰，杏仁、桑皮降气，茜根炭、黑荆芥止血，萸肉温补肝肾，丹皮泻肝火，泽泻泻肾火，使药不滋腻。

二诊 十二月十三日

脉弦，无胃气。血虽止，必再发。夜咳无痰，肺弱且燥。

天、麦冬各9克，川贝9克，炙桑皮3克，沙参4.5克，玉竹3克，杏仁9克，炙紫菀3克，阿胶4.5克(蒲黄炒)。

【按】血止则去炭药，以补肺为主。加二冬、玉竹、沙参润肺滋阴，阿胶滋阴止血。
三诊 十二月十八日

脉略起，舌润有湿。沙参、玉竹未中肯，故咳仍剧。

生、熟苡仁各9克，橘络4.5克，炙紫菀3克，川象贝各9克，炙草1.8克，杏仁9克，炒防风1.8克，阿胶4.5克(蒲黄炒)。

【按】肺燥本宜沙参、玉竹、二冬，但其人舌润，故言“未中肯”，去之。加生熟苡仁、橘络健脾燥湿化痰，防风祛风胜湿，象贝清热化痰。

四诊 十二月二十五日
咳不见减，舌润，脉少阳和之气。剧咳则呕。口味淡。宣肺不效，改予平胃。
枳实2.4克，川连0.9克，竹茹4.5克，杏仁9克，炙草1.8克，厚朴0.9克，橘红4.5克。

【按】阴伤续减，故舌润脉和。咳剧则呕，为胃气上逆，止咳无效，故改以平胃为主。厚朴、橘红健脾理气，枳实、竹茹、川连清热化痰。
五诊 十二月二十八日
咳两月余不愈，宣肺平胃都不效，舌有湿象，晚、黎明时较剧。久咳肺无不弱，可患。
江西子3克，杏仁9克，橘红4.5克，薏仁9克，象贝9克，炙草1.8克，姜夏3克，云苓12克。

【按】咳仍不止，宣肺平胃不效，转为健脾化痰为主。盖脾为生痰之源，肺为贮痰之器。二陈、苡仁健脾燥湿，杏仁、象贝止咳。江西子为产于江西萍乡、宜春(袁州)和幕阜山之东的白术，配茯苓健脾。
观此病案，仅初诊止血得效，其后各诊清肺宣肺平胃，均为不应，虽阴液得复，实存再次出血之可能。窃谓增益补脾益肾之力，或可得效。

胡先生一月四日

面与舌无血色，已成血瘅，唇与爪下血色未变。是肝脾之血未动，故尚能勉强维持行动。脉洪有力，心房已起代偿作用，险甚。
归身9克，枸杞9克，秦艽4.5克，大生地15克，炒槐米12克，天麻9克，蒺藜9克。
【按】失血后成血瘅（“瘅”通“疸”），其脉当细，而反洪而有力，是脉证不符，故言“险甚”。所幸唇与爪下血色未变，脾主唇，肝主爪，是肝脾之血未动。补益为主。归、地养阴血，枸杞补肝肾，槐米凉血止血，秦艽、天麻、蒺藜平肝通络，兼防再次动血。