刘志明医案1137791

王某，女，69岁。
初诊：1979年4月11日。
主诉及病史：右胁肋及右上腹绞痛反复发作10余年。此次于年初发病，某大医院诊为胆囊炎，动员手术治疗，本人因考虑年老体弱而未同意，经人介绍来我处就诊。
诊查：自诉右胁及右上腹部剧烈疼痛，经常发作，多由劳累过度、受凉或生气引起。发作时绞痛难忍，连及右肩背和腰部。伴有发热、恶心、大汗淋漓等症，一般需注射吗啡、杜冷丁等药方可缓解。现感腹胀痛，畏多食；大便时干时稀，每日1～2次；2天前吐蛔2条，以往曾服驱虫药亦未见下虫。脉弦细滑，苔薄腻。
辨证：证属湿热蕴结中焦，肝胆疏泄失职。
治法：治宜清利中焦湿热，调和肝胆气机，方用小柴胡汤加减。
处方：柴胡9g半夏9g黄芩9g白芍9g郁金9g泽泻12g滑石12g元明粉4.5g枳壳6g三仙各9g金钱草24g党参9g甘草6g
二诊：4月19日。上方药服8剂后，右上腹疼痛减轻，腹胀亦减，纳食稍增；大便已正常，1日1次。唯觉腰背部酸痛，小便频灼。脉弦细滑，苔薄黄。湿热之邪未尽，以上方出入。
处方：柴胡9g黄芩9g半夏9g白芍12g陈皮6g泽泻9g川断12g川楝子6g寄生15g三仙各9g甘草9g茯苓9g当归9g金钱草24g太子参9g
三诊：4月26日。药后右上腹部疼痛已止，腹胀亦除，二便正常，腰背部微有不适。湿热已清，气机已畅，疏泄复常。原方去陈皮，加生薏仁18g，再服药7剂，巩固疗效。并嘱其避免受凉、生气、饱食。随访3年未再复发，其间仍从事劳动或操持家务。
按语：胆为“中精之府”，根据“六腑以通为用”的原则，治疗胆囊炎多采用疏肝利胆、清热利湿结合苦寒攻下的方法。本例辨证属湿热蕴结中焦、肝胆疏泄失常，但虑及患者年近古稀，病程较久，又反复发作10余年，不宜峻下，故用小柴胡汤减姜、枣，增郁金、枳壳、陈皮等疏肝理气，泽泻、滑石、金钱草、茯苓等祛湿利胆，以白芍配甘草柔阴止痛，三仙消食。尤妙者以玄明粉少量泻热导滞以通府气，《药品化义》谓其味咸、性苦寒，能泻“六府邪热”，作用较缓和，无大黄峻下克伐之虞，用之本例甚为合拍。二诊邪去大半，大便转常，遂减去玄明粉，增当归、川断、寄生，配以太子参、甘草补肾益气和血。本病治疗，既立足于证，更着眼于人，扶正以驱邪，祛邪不伤正，活法机圆，故能取得较为满意的疗效。