医案1119030

邪气太盛，正气不支而暴脱（中毒性休克）
某，男，38岁。高烧，四肢发凉，烦躁两天。
现病史：患者近两个月来食欲不振，腹泻，恶心、厌油。肝在锁骨中线肋下0.5厘米，有轻触痛。谷丙转氨酶250单位。诊为急性无黄疽型肝炎，于1970年12月住某医院治疗。入院后第25天，突然高烧，体温达40.3℃，烦躁，面赤。一小时后体温骤降，四肢厥冷，血压测不到，当即静脉点滴阿拉明，血压维持在80～100／50～70毫米汞柱。三小时后，体温复升至39℃，查白细胞39.200／立方毫米。尿蛋白阳性，并见有红细胞及管型。发烧当日即用庆大霉素4万单位，每日两次，青霉素静点800万单位／日。第三天血培养，结果为大肠杆菌。患者血压用升压药维持在90／70毫米汞柱上下，但不稳定，心电图多数导联出现S—T轻度下降，T波平坦或倒置。
1月21日请中医会诊，症见：仍有高热（39.8℃)，肢凉，烦躁不安，并有幻视。自诉口干咽痛、心慌、胸闷，西药继用抗感染、升压药及少量强心药。
舌象：舌质绛无苔。脉象：细数无力。
西医诊断：大肠杆菌败血症，中毒性休克。
中医辨证：气阴两伤，毒热入营，热深厥深。
治法：强心护阴，清营解毒。
方药：西洋参15克（另煎兑服）五味子10克玄参15克生地15克丹皮15克天花粉15克知柏各10克银花30克麦冬30克赤芍15克远志12克鲜茅根60克川贝12克犀角1.5克兑服羚羊粉1.5克兑服
1月24日，服上方三剂后，体温渐趋正常，但是血压于解大便后又下降至60～70／40毫米汞柱。口唇出现大量疱疹，舌尖及上腭多发性小溃疡，说明毒热已见外透之象。继守前方。1月25日，开始逐渐减少升压药。1月27日停升压药物观察，血压一直稳定在90～110／70～80毫米汞柱之间。抢救期间，为了控制大肠杆菌败血症，曾给予大剂量青霉素、卡那霉素、多粘菌素B、红霉素、痢特灵及制霉菌素等。
1月29日，继服前方，病情稳定，此后曾有一次体温上升至38℃，复查白细胞15，000／立方毫米。西药加春雷霉素静脉注射一日一克。血压正常，一般情况好转，遂改以清热解毒为主。方药如下：银花30克连翘15克蒲公英18克川连3克当归12克柴胡18克生姜6克法半夏12克炒谷稻芽各18克酒芩10克荆芥穗12克赤小豆30克
2月5日，患者病情稳定，血压100／60毫米汞柱，心率80次／分，体温午后37.8℃。停用全部西药。偶有低烧，盗汗，纳差，舌苔薄黄，脉平和。治以养阴和营，清解余毒。方药：生地12克玄参12克丹皮12克青蒿12克地骨皮12克炒知柏各10克陈皮10克炒谷稻芽各15克银花30克败酱草30克天花粉12克生甘草6克赤白芍各12克醋柴胡6克蒲公英15克
2月8日，上方服三剂后，体温一直正常，大肠杆菌败血症、中毒性休克基本得以控制。以后改服治疗肝炎方药。于2月21日临床基本痊愈出院。
（《关幼波临床经验逊）
按：本为高热、烦躁、面赤，因邪气太盛，正气不支，致暴脱亡阳，而表现体温骤降、四肢厥逆、大汗淋漓、脉微欲绝。此时，病情已急转直下，当予救阳固脱为急务，予参附、四逆等辈，不可继续攻邪，免垂竭之阳耗散而亡。待阳复之后，可以复见高热烦躁，但复热之势，必不如先前之盛，因亡阳大汗之际，邪势已挫。热复炽，则转而清热祛邪，故予清营解毒之品，邪祛而安。