陆灏医案1148937

叶某，女，51岁，农民。2008年1月9日因“排尿困难1年加重1月”就诊。
患者患2型糖尿病七年余，平时未予重视，血糖控制不佳。两年前开始出现视物模糊，四肢疼痛，双下肢麻木、针刺痛，行走耐力下降。1年前出现排尿困难，尿频，尿急，尿痛，伴有腹部胀痛，腰酸、腰痛，时有恶心，无呕吐，纳差，稍食即有饱腹感。1月前患者排尿困难加重，点滴而出，尿频、尿急、尿痛，腹胀，伴双下肢水肿。目前自行导尿，双下肢仍有水肿，大便3日未解，时有腰酸、腰痛，视物模糊，口干，纳差，寐欠安。

体检：神志清楚，面色萎黄，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率90次/分钟，率齐，未及杂音。双下肢浮肿。舌尖红，苔白腻，脉弦数小滑。

【诊断】中医：消渴（肝脾肾亏虚，痰瘀水饮内阻）；西医：2型糖尿玻
【治则与处方】滋肾养阴，祛痰利水。处方：
怀山药30g，制首乌12g，菟丝子12g，肉苁蓉15g，锁阳15g，当归15g，益母草30g，怀牛膝15g，鬼箭羽30g，王不留行9g，石韦9g，川萆薢12g，冬葵子12g，泽兰9g，黄芪30g。6剂。

〈二诊〉患者无腹胀，双下肢水肿减轻，排尿困难，尿频、尿痛、尿急症状减轻，大便每日一行，大便较干，腰酸、腰痛有所好转，视物模糊，口干，纳欠佳，寐尚可。体检：神志清楚，面色萎黄，两肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率89次/分钟，率齐，未及杂音。双下肢微有浮肿。舌红，苔薄腻，脉弦滑。证属肝脾肾亏虚，痰瘀水饮内阻，治以宣通三焦，清上实下，祛痰利水。处方：

川黄连3g，苏叶15g，苍术9g，泽泻30g，白术9g，茯苓30g，玉竹30g，三七粉(吞)2g，石菖蒲9g，鹿含草30g，远志6g，猪苓30g，怀牛膝12g，山药30g，菟丝子12g，白扁豆10g，黑大豆30g，锁阳9g，当归15g，肉苁蓉15g，知母9g，黄柏4.5g，肉桂3g，桑寄生30g，车前子30g，珠儿参30g。14剂。
【治疗效果】患者无腹胀，双下肢浮肿消失，尿频、尿急、尿痛基本消失，大便调，腰酸、腰痛好转，视物模糊减轻，口干，纳可，寐可。
【按语】患者病消多年，平时未予重视，肾脏虚弱，不能蒸腾气化水湿，故排尿困难。阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛溢肌肤，则成水肿。腰为肾之府，肾虚则有腰酸腰痛。肾阴亏虚，肝失涵养，肝肾精血不能上承于目，则有视物模糊。证属肝脾肾亏虚，痰瘀水饮内阻。怀山药、制首乌、菟丝子、肉苁蓉等在滋肾养阴的同时加用祛痰利水的益母草、王不留行、小石韦、川萆懈等。患者初诊时病情较急，故在滋肾养阴的同时祛痰利水。二诊时患者“标“的症状有所好转，且患消渴多年，缓时治本，主要以滋养肝肾为主，加用肉桂温下焦，守而不走，该患者下虚为主，故宜选用肉桂。

（陆灏医案，任文肖整理）