陆渊雷医案1149549

沈 男

初诊 右胁痛，咳嗽痰多，人剧消瘦，手指有结核征，脉弦细而数，受寒冷则哮喘而咳甚，舌色淡，此结核性胸膜炎。

柴胡9克 淡芩4.5克 姜夏9克
太子参12克 枳壳6克 干姜3克
黄附片15克 磁石30克 炙紫菀9克

款冬花6克 杏仁9克 桔梗4.5克
炙草3克 红枣 4枚
二诊 胁痛已瘥，咳仍剧喘亦甚，脉微而数，舌淡，夏天曾吐血，现今之咳，别有慢性气管炎，但他人作肺结核。
连根节麻黄6克 五味子3克细辛3克
干姜3克 枣仁18克 射干6克
炙紫菀9克 款冬6克 杏仁9克
麦冬9克 局方黑锡丹15克。

三诊 结核病加外感剧咳，与射干麻黄汤，咳减痰仍多，右侧背部挛急，饭后尤甚，舌薄甚淡，脉数。
柴胡9克 葛根12克 太子参12克

干姜3克 黑附块6克 桔梗4.5克

远志4.5克 炙紫菀9克 款冬9克

杏仁9克 枳壳6克 炙草3克

【按】黑锡丹：源于《太平惠民和剂局方》，卷五(引桑君方)。药物组成：沉香（镑），附子（炮，去皮、脐），葫芦巴（酒浸，炒），阳起石（研细，水飞），茴香（舶上者，炒），破故纸（酒浸，炒），肉豆蔻（面裹，煨），金铃子（蒸，去皮、核），木香各30克，肉桂（去皮）15克。黑锡（去滓称）、硫黄（透明者结砂子），各60克。功用温壮下元，镇纳浮阳。主治真阳不足，肾不纳气，浊阴上泛，上盛下虚，痰壅胸中，上气喘促。

本案患者有胁痛，咳嗽痰多，人又消瘦，遇寒哮喘，脉弦，陆氏辨为结核性胸膜炎，从中医的角度当是素体阴阳两虚，内有痰饮为患之证。初诊陆氏用小柴胡汤为主，加附子、干姜、磁石等温潜药物，温阳潜降既补患者体质之虚，又不致使阳气浮越于外；另外的枳壳、紫苑、款冬花、杏仁、桔梗之品皆属于化痰止咳药。
二诊胁痛减而哮喘加剧，此为寒饮内伏，故陆氏用射干麻黄汤为主方治疗，加用局方黑锡丹以温壮下元，镇纳浮阳。射干麻黄汤是《金匮要略》中的方剂，出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”三诊再次指出本病是结核病又有外感剧咳，舌淡，背部挛急，阳虚痰浊之象明显，故陆氏用四逆汤合前面的化痰止咳之药，再加柴胡、葛根行太阳、少阳两经，以解背部挛急掣痛。