黄文东医案1074729

李某，男，４２岁
初诊 １９７５年４月１３日。
１９６６年因左肾结石导致肾脏溃烂而全肾切除。１９７０年因右肾肿瘤而手术。以后肾功能欠佳。今年二月，感冒之后，出现恶心、尿少，当地医院诊断为“慢性肾炎尿毒症”，遂来上海治疗。经本市某医院先后用苯丙酸诺龙、丙酸睾丸素、碳酸氢钠、氯化钾、抗生素、维生素等治疗，肾功能未见改善。最近检查：非蛋白氮94.25毫摩尔/升，肌酐318.24微摩尔/升，二氧化碳结合力11．90毫摩尔/升。现测血压１５０／９０毫米汞柱。
目前恶心呕吐，厌食，腹泻，小便不利，面色萎黄虚浮，倦怠乏力，头昏，腰酸，下肢浮肿下午尤甚，有时四肢抽筋，胸肩酸楚。脉濡细无力，舌质淡胖。脾肾阳虚，气化不利，浊气上逆，胃失降和。病势沉重，不容忽视。先拟温肾益气，解毒和胃，大黄附子汤加减。
熟附子三钱（先煎 制川军二钱 黑料豆五钱
党参三钱 白术三钱 山药三钱
生牡蛎一两 陈皮三钱 姜竹茹二钱

七剂
二诊５月８日。
上方共服２２剂，近日呕吐已止，腹泻亦减，四肢抽筋消失，小便较前略畅，头昏，困惫无力，胸肩酸楚。舌、脉如前。病情略有起色。再守原意（非蛋白氮41.41毫摩尔/升，肌酐４33.16微摩尔/升，二氧化碳结合力14．73毫摩尔/升）。
原方去山药，加丹皮三钱，制川军改为三钱，黑料豆改为一两。七剂
三诊５月１５日。
头晕恶心均减，精神好转，食欲进步，每餐三两，有时胸肩部牵痛，足跟疼痛，晨起四肢无力，大便每日３～４次。脉濡细，舌质淡胖。再守原法。
原方。七剂
四诊５月２４日。
近来精神尚好，无恶心呕吐，每餐仍可吃三两。再用原法（非蛋白氮45.70毫摩尔/升，肌酐388.96微摩尔/升，二氧化碳结合力13.02毫摩尔/升）。
原方。七剂

五诊５月３１日。
胃纳如前，头晕，胸部隐痛已减。再守原意。（非蛋白氮43.55毫摩尔/升，肌酐424.32微摩尔/升）
熟附子三钱（先煎） 制川军三钱 黑料豆一两

蓄草四钱 党参三钱 白术三钱
茯苓四钱 当归三钱 陈皮三钱
七剂
六诊６月７日。
无恶心，纳食佳，胸腹部略感不舒，翻身及咳嗽时隐痛，肢软无力，每日大便３～４次（非蛋白氮45.70毫摩尔/升，肌酐353.60微摩尔/升，蛋白＋，红细胞０～１/HP，白细胞０～１/HP）。
熟附子三钱（先煎） 制川军三钱 黑料豆一两
党参三钱 白术三钱 茯苓四钱
陈皮三钱 郁金三钱丹参三钱

蓄草四钱七剂
【按】中医学文献虽无“尿毒症”的记载，但类似本症的描述确很丰富。《证治汇补·关格门》中说：“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”所述小便不通、呕恶等症，确为尿毒症常见主症。认为与“浊邪”壅塞三焦有关，与现代医学所称“尿毒”遥遥相对。并指出本病到了阴阳闭绝阶段，最为危候，已认识到本病的预后，应该引起特别重视。
本例患者左肾全肾切除，右肾又因肿瘤而手术，肾功能极差。初诊时，非蛋白氮高达94.25毫摩尔/升。由于脾肾阳虚，气化不利，以致腰酸、头昏、尿少、浮肿；由于浊气上逆，胃失降和，以致呕吐、厌食。此乃本虚标实，虚实夹杂，属于危重的“关格”证。故用熟附子以温肾助阳；党参、白术、山药以益气健脾；制川军配黑料豆以解毒，使浊邪得从二便中排泄出去；生牡蛎以潜阳，兼有制酸解毒作用；陈皮、竹茹以和胃降浊。据黄医师经验，尿毒症脾肾阳虚出现尿少浮肿，如用淡渗利湿之剂，于事无济，必须用附子合参、术之属以温补脾肾，助阳化气，或可取得一些效果。同时，浊气上逆出现呕吐厌食，必须用制川军合陈皮、竹茹之类以解毒降浊，对降低非蛋白氮有一定的作用。平时，黄医师还常选用丹皮（二诊时已用）、川连等药以凉血解毒而降浊邪。本例久经中西医药治疗，病情未见好转。经服初诊方２２剂，非蛋白氮即明显下降，由原94.25毫摩尔/升降到41.41毫摩尔/升，症状亦有改善，呕吐消失，精神好转，胃纳增加。以后非蛋白氮虽有回升趋势，但还是保持相对的稳定。患者从江苏省连云港来沪治病，治疗后有所好转，遂携方回原籍继续休养调治。

综述
《内经》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”实践证明这个论断是较为确切的。上述浮肿四例，无不由于脾虚不能运化所致。但亦常与肺、肾两脏有关。因为肺主通调水道，脾主蒸化水液，肾主二便而司开阖。一旦正常的生理功能障碍，往往会导致浮肿。张、王两案，均有浮肿、纳少、神疲等脾气虚弱之症，又见便干、心悸、舌红、脉细数等阴血不足之象，治疗重点不在滋补阴血，而在健脾益气，但处方选药应注意勿过用辛燥，以免耗气伤阴即可，患者经过短期治疗，使缠绵半年以上的浮肿，得到消退。秦案脾虚湿重，张案脾肾两虚，前者以健脾燥湿为主，后者以健脾益肾为主。黄医师所以未用淡渗苦泄之剂，因两案浮肿均见尿频，愈利则脾肾愈虚，非但无益，反而有害。至于李案，由于脾肾阳虚，气化不利，浊气上逆，胃失降和，病势危重，非一般健脾益气之剂所能奏效，故用附子大黄汤为基础方，温肾解毒，和胃降逆，使病情逐步转危为安。