许国华医案1161959

杜某，男，47岁，机关干部。
初诊：1974年8月。
主诉：心胸阵痛，心悸气短，一日数发或二三天一发已3个月余。
病史：患者于3个月前发生心前区阵痛伴心悸气短、头晕、失眠、神疲乏力、大便偏软、小溲微黄、饮食减少。胸痛一日数发或二三天一发。不痛时能起床活动，但必须有人扶持。曾赴杭州浙医大附一院检查，诊为“冠心并可疑心绞痛”。嘱胸痛发作时舌下含服“硝酸甘油”西药，患者遵医嘱，服后痛即暂缓。同时配服“潘生侗、“菸酸肌醇酯”，一日3次，每次各一片，但病情未能好转。在本市兼请中医诊治，给服“补气通阳，活血化瘀，滋阴和营”方药如：桂枝、薤白、瓜蒌及“人参汤”、“炙甘草汤”加当归、延胡、降香、红花等出入，患者煎服20余剂，胸痛发作仍未减轻，反感胃脘胀闷，纳呆少饥，乃求诊于余。
诊查：患者神清，语音低沉，面容无泽，疲乏，行走缓慢。舌质微紫，苔色深黄，脉象或结或代。不咳嗽，无发热。医院西医听诊：心律明显不齐，血压110～120/70mmHg；心电图提示：（1）ST-T波改变；（2）窦性心动过速，伴频发房性期前收缩;（3）二度房室传导阻滞（此心电图是在胸痛气短发作时测试）。余接诊时胸痛缓解阶段，故未见急促脉，仅有上述结代之象。
辨证：此证心胸阵痛，伴心悸、气短，发作时酷似“胸痹”重证，脉象或结或代，舌质微紫，苔色薄黄，病起3个月以上，精神疲乏，乃属气血久虚，兼夹湿痰凝滞，致心脉运行痹阻。
治法：益气养心、活血、化痰通痹。
处方（自拟方）：孩儿参茯苓各12g枣仁合欢皮丹皮当归赤芍半夏各9g丹参郁金茵陈生焦山楂各15g降香川芎各6g服药10剂，心胸痛发作减轻，原方有效，复诊多次，其间稍事加减，如有时除去当归、赤芍加陈皮、白术、甘草连服2个月，病情趋于稳定（医院嘱服“潘生侗、“菸酸肌醇酯”，原每日3次，各一片，减为每天各服一片）。3个月后复查心电图，已基本正常，患者精神振奋，遂停服西药，单纯间歇持续常服本方近9个月，胸痹不再复发，起居正常。
按语：“胸痹、心痛、短气”之病，详见于《金匮要略》，而在《内经》中亦早已提到“真心痛”、“厥心痛”、“心痹者脉不通”等记载，《灵枢?厥病篇》叙述“厥心痛，痛如针锥刺其心”的主症，与《金匮》之论述是一脉相承的。此证病机，薛生白引述《内经》所说“淫气忧思痹聚在心”，并阐释“心主血脉，痹气居之，故脉不通”。患者从事文化工作多年。难免有所忧思，复因过思伤脾，脾运不健，有部分水谷酿湿生痰，湿痰凝滞而致气机不畅，积以时日，乃发心胸阵痛之玻余认为患者尚未到达如《伤寒论》所说之“脉结代、心动悸”的阴阳俱虚、心阳不振、鼓动无力之程度；也未如《金匮》所列“胸痹”诸证的“胸阳不足浊阴上乘阳位”之重候，故前医所用方药少效，反增头晕失眠，脘胀纳差。余临床所见，实属久病气血亏虚，湿痰虽有凝滞而未盛，心气虽有痹阻之病机，但未到西医所称“严重心绞痛”、“心肌持续缺血”阶段。故余给以平和之法，仿“轻可去实”之意，选用益气养心活血化痰通痹之方，既无温燥冬弊，亦无滋腻之碍，起病较久，只宜缓图。实践表明，中医辨证论治，因人因病制宜之重要。