程英武医案1118480

方某，男，64岁，退休。2007年10月20日因“左肩疼痛伴活动受限3年，加重1月”就诊。

患者退休前长期从事水上作业，3年前出现左肩部酸痛不适，遇寒则急，未予重视，后疼痛加重，夜间尤甚，并伴左肩上举外展后旋活动不便，曾自行口服止痛药，症状反复，改善不明显。1个月前因游泳上述症状加重，左肩活动时有声响，夜间无法入睡，左肩×线片示左肩关节骨质增生退变。纳呆，寐差，二便尚调。
体检：神清，左肩轻度肌萎缩，左肩上举外展后旋活动受限，右肩活动正常，左侧肩内俞、天宗及三角肌处压痛，苔腻，脉细。
【诊断】中医：肩痛（漏肩风）（寒凝血瘀）；西医：左肩关节周围炎。

【治则与处方】先与通阳，后疏脉络。处方：
手法治疗：?法、一指禅推法、拿法、摇法、搓法、抖法；取穴：肩髃、肩内俞、肩外俞、肩贞、肩井、天宗、曲池；疗程：10次，间日而施；操作：
(1)患者正坐位。医者坐于其左侧，座位高于患者，患肩平对医者膻中穴，以便医者沉肩、垂肘操作。用一指禅指峰推左肩髃约5分钟，要求力透穴位。然后用左手拇指点肩内俞，右手拇指点肩外俞，呈对称用力，以一指禅指峰推10分钟，要求有深沉、力透的感觉。然后左手拇指原处不动，右手拇指移向肩贞穴，仍踵前法，施术约5分钟。

按上势，医者用滚法在上述各穴施术，共约10分钟，要求达到患者微感酸胀。然后指揉曲池穴1分钟，以有酸胀感为度。

患者正坐位。医者以一手拇指按住肩内俞，一手托起患肢，务使患者尽量放松，做环转摇动，摇动的幅度应以患者能耐受为度。

接上势，医者以双手握住患肢腕部，作小幅度上下波浪形抖动。气虚
【治疗效果】疗程结束后，左肩疼痛基本消失，活动度明显改善，夜寐安。生活质量提高。
【按语】本案左肩臂痛三载，伴有肩不举及颈项顾盼不利之颈椎肥大症，应属虚证。《灵枢·经筋》：“手阳明之筋，起于大指次指之端……从肩髃上颈。其箔…肩不举，颈不可左右视……以痛为输。”本案辨为阳明气乏，经络不通，正合经义。漏肩风可分为三个发展阶段：①疼痛期。以患肩疼痛为主，但已伴随运动障碍。②运动障碍期。疼痛锐减，以患肩运动障碍为主。③固定期。运动障碍固定不愈已久，肌肉萎缩明显。本案迁延日久，介于二三期之间，故立法为先通三阳之气，后疏壅塞之脉。同时在取穴和手法运用上也独具匠心。根据《灵枢》“以痛为输’的理论，摸索出一经验穴，即肩内俞，又称肩前、肩内陵，位于肩部、腋前皱襞头上一寸五分处。该穴对治疗“肩不举”有奇效。《中国医学百科全书·推拿学》“漏肩风”一节中指出：“重点在肩前部的肩内俞处施以手法。”本案首取手阳明之肩髃穴是为了通阳，同时该穴也是之肩痛不举的主穴，《针灸资生经》曰：“肩髃系两手之安否，环跳系两足之安否。”以一指禅和之肩内俞、肩外俞，前后夹击，共奏散寒止痛、舒筋通络、活血祛瘀的功效，为治疗上举外展不利的关键。推肩贞穴以辅之，可治手臂不举、肩中热痛。因本案属虚证，故以和法为首务。虽以指峰推，仍要刚柔相济，缓缓深透。用滚法遍施患肢，也是寓义于“和”之意。揉拿曲池与肩井穴意在通阳明、少阳之经气。本案介于运动障碍与固定期之间，摇抖两法必不可少。摇法能滑利关节、解除粘连、舒筋解痉。本摇法的独到之处是：一手托住患肢肘部，一手按住患侧肩内俞，双管齐下，事半功倍。抖法为之本病的收功之法，具有调和气血、放松肌肉与舒通络脉的作用。

（程英武医案，阴涛整理）