周次清医案1104980

李某，男，62岁。
主诉及病史：心悸，喘咳，浮肿十余年，加重半月。患者10年前已罹有风湿性心脏病，平素每因感冒或劳累等诱发心力衰竭，屡用西药强心剂即能控制。近2年来病情加重，发作频繁；半月来，心悸、喘咳、浮肿明显，经用西药镇静、强心、利尿等常规治疗，未能控制，病情渐重，求诊于周老。心悸不宁，喘促不得卧，倦怠无力，畏寒肢冷，食欲不振，头晕恶心，尿少色黄，口干，腹胀不敢饮，大便不畅，2～3日1次。
诊查：体温36.4℃，血压100/95mmHg，脉搏132次／分。神智清，痛苦貌，颈静脉努张，面色苍灰，口唇青紫，心尖区双期杂音，舒张期奔马律，肺底闻及湿啰音。肝大剑突下5cm，质较硬，有腹水征，下肢水肿，按之没指。血红蛋白1058/L，红细胞数3.2×10ˉ12 /L，白细胞数6.5×10ˉ9/L，中性粒细胞0.64，血沉15mm/ lh。×线：左心房及双心室扩大，肺瘀血。心电图：左室大及劳损。舌紫暗苔白滑，脉细数无力。
辨证：肾阳虚衰，水湿内盛，水气凌心犯肺。
治法：温阳利水，降逆平喘。
处方：熟附子9g 白术15g 茯苓30g 白芍9g 猪苓12g 泽泻15g 桂枝9g 葶苈子12g 生姜3片 大枣5枚水煎服，日1剂。
二诊：服药3剂，全身水肿未减，证情加重。上方加防己12g、黄芪15g、人参9g、甘草3g，熟附子增至12g，水煎，服3剂，每日3次，2天服完。
三诊：症仍不消退，尿量反而减少，上方去白芍、甘草，猪苓改15g，泽泻改30g，加冬瓜皮30g、车前子30g、赤小豆30g，3剂，煎服法同前。
四诊：诸症仍有增无减，考虑到唇青舌紫、面色灰暗、颈静脉努张、肝大癥积，改用桃花化浊汤。
处方：桃仁9g 红花9g 赤芍12g 归尾12g 泽兰30g 泽泻30g 车前子30g丹参18g 赤小豆30g 冬瓜皮30g煎服1剂，观察疗效。
五诊：服上药后症无增减，继服1剂后，患者感觉腹胀加重，烦躁不安。
处方：熟地黄18g 山药30g 丹皮9g 泽泻15g 茯苓30g 山茱萸肉12g 炮附子9g 牛膝12g 肉桂6g 车前子30g水煎服1剂，煎500ml，分2次服。
六诊：患者服上药250ml后，小便通利，尿量明显增多，一次约300ml。夜半温服药2次，一夜尿量约2000ml。上药继服6剂。
七诊：水肿基本消除，心悸、喘促消失，肾气得到恢复，症状明显改善，心率85次／分，血压120/80mmHg，心衰得到控制。上方改车前子12g、泽泻12g，加阿胶9g（烊化）、人参9g、黄芪15g，水煎服12剂后，患者症状全部消失，各种检查结果正常。
按语：周老行医五十余年，临床经验丰富，本例患者从临床症状看，证属“肾阳虚衰，水湿内盛，水气凌心犯肺”似无疑义，但采用温阳利水、降逆平喘复加参、芪扶正化水，分消宣化、通利小便，以及活血化瘀等法，在论理之中，法度之内，真武汤、五苓散、亭苈大枣泻肺汤的组合，也胜于济生肾气丸温阳利水的功能，为何适得其反呢？《景岳全书?传忠录》云：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也。”石寿堂《医原》也说：“阳不自立，必得阴而后立，故阳以阴为基，阴不能自见，必得阳而后见，故阴以阳为统”。其原因就在于病变日久，阳虚及阴，阴虚损阳，阴阳双方无力相互资生，结果两败俱伤，最终导致肾气衰竭。真武汤虽能“益火之源以消阴翳”，而济生肾气丸“从阴补阳，阳得阴助，生化无穷”的作用是真武汤所不及的。对此例患者的治疗，以往围绕阳的问题采取本而标之、标而本之之治法，终不见效，说明病之本不单在阳；加之患者常年服用大量强心、利尿和温阳利水、耗气竭阴的药物，以往大便稀而近来大便秘结不爽，以往口干不欲饮、小便清利而现在口干思饮不敢饮、小便不利而色黄，这些情况说明本病已从阳虚发展到“无阴则阳无以化，无阳则阴无由生”的地步，济生肾气丸的效应也证实了这一点。