施汉章医案1159760

简某，男，36岁。
初诊：1965年5月26日。
主诉及病史：1956年夏两下肢发凉麻木，右足趾皮色苍白，伴有胃痛已十年。曾在某医院诊断为血栓闭塞性脉管炎、十二指肠球部溃疡。今年2月，右足二趾端肢溃面剧痛，作肾囊封闭，服四妙勇安汤等治疗，共服药九十多剂，未见效果，反而逐渐加重，胃痛亦较甚，故来京治疗。
诊查：右足二趾末端溃疡，有少量脓性分泌物，肉芽不鲜，趾骨显露，周围皮色红紫，剧痛难忍，日夜不能安睡已两个月左右；右下肢肌肉萎缩，比健侧细2cm。伴有胃痛，喜热按，吐清水，饮食不佳，面色苍白无华。脉沉缓，足背跌阳脉未触及，舌苔薄白，舌质淡红。
辨证：中阳不振、气血不足所致。
治法：甘温补中，补益气血，佐以解毒。
处方：当归12g生炙黄芪各6g党参10g砂仁3g（后下）肉桂6g饴糖30g（分冲）白芍15g生姜3片红枣3枚银花10g生甘草6g每日1剂。外敷藤黄膏、止痛粉，日换1次。脱疽洗药熏洗患肢，日1次。
二诊：6月4日。足趾痛减半，胃痛基本消失，吐止纳增，夜间已能入睡。脉舌同前。中阳有来复之势，健运有转化之机，原方药继服。
三诊：6月11日。足趾疼痛极微，疮口未见好转，趾骨松动，在常规操作下清除死骨。内服外敷药同上。7月30日疮口愈合，眠食行走如常，下肢温暖，配上方丸药1料，继续服之，以巩固疗效。
按语：本例舌质淡红、右下肢肌肉萎缩为气血不足；胃痛喜热按为中阳不振。药以小建中汤甘温补中，缓急止痛；当归、黄芪补益气血，托毒外出；党参、砂仁补气醒胃；银花、甘草解毒。血栓闭塞性脉管炎与十二指肠球部溃疡，病虽不同，病机相似，同时互为影响。足二趾是足阳明胃经循行部位，十二指肠球部溃疡属脾胃病变，脾胃后天之本，气血生化之源，中土受伤，运化失常，消化吸收功能发生障碍，致体内各部分水谷之精微供应不足，因而加重了闭塞血管的病变。正如李东垣指出的“内伤脾胃，百病由生”，所以治疗重点在中焦。药证相符，两种疾病临床均获良效。关于外用药，拔毒祛腐药是外科治疗疮面感染的必用药物。但对本病的疮面不论坏死或溃疡，不能使用刺激性强的药物，如升丹、白降丹、轻粉之类。若用之，不但起不到应有的作用，相反地会加重疮面的坏死和疼痛。应选用刺激性孝解毒力强的药物。脱疽洗药具有温经通络、活血止痛之功，对改善局部脉络的血液流通也有一定帮助。关于手术，根据临床经验教训，我们认为对坏死创面的处理，以采取分期分批的清除方法为好。具体步骤是：先清除远端的坏死组织，后清除近端的；先清除疏松的，后清除牢固的；先清除软组织，后清除死骨。对晚期病人的趾（指）末端坏死，经治无效者，可根据具体情况进行截趾（指），但必须待感染得到控制、坏死组织与健康组织分界线清楚，方可采取低位截趾（指）手术，同时，要将碎骨清除干净，否则会妨碍创面愈合，延长治愈时间，增加患者痛苦。