刘渡舟医案1096216

肠痈案
李某，女，36岁。患慢性阑尾炎急性发作，右侧少腹疼痛，伴见低热不退，胸胁苦满，月经衍期未至，带下极多。舌质绛，苔黄白夹杂，脉沉滑。证属肝胆气郁，湿毒与血相结。
柴胡15克黄芩6克大黄9克枳实9克赤芍15克丹皮15克桃仁15克冬瓜仁30克苡米30克茯苓30克桂枝6克苦参6克
服药二剂后，少腹疼止，热退，月经来潮，再稍加调理而愈。
【解说】大柴胡汤为仲景群方中开郁泻火之第一方，由小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药而成。大黄配枳实，已具承气之功，以泻阳明实热；芍药配大黄，酸苦涌泄为阴，又能于土中伐木，平肝胆之火逆；枳实配芍药，为枳实芍药散，能破气和血。最妙之处在于重用生姜，既能和胃止呕，又能以其辛散上行之性牵制大黄峻猛速下之力，所以具有载药上行以和胃气的作用。
综观《伤寒论》113方，具有“载药上行”作用的共有六个方剂：三物白散，栀子豉汤，瓜蒂散，大陷胸丸，调胃承气汤及大柴胡汤。三物白散中用桔梗，能引峻攻之品上入至高之分，使之达到攻下寒实的作用；栀子豉汤、瓜蒂散中用豆豉，能轻宣上行，以尽驱胸中之邪；大陷胸丸用白蜜，恋硝、黄、甘遂之功于上，峻药缓用，以尽下高位之实邪，确有载药上浮之功；调胃承气汤用炙甘草，缓恋硝黄，如船载铁石入江而不沉，所以《长沙方歌括》说“调和胃气炙草功”。可见，六个方剂用药不同，治疗作用亦不同，但其用舟楫之品载药上浮则同，这样，既能尽去邪气，又能顾护正气不被峻药所戕伐。后世医家专以桔梗为舟楫之使，殊不知“载药上副有多种形式，决不能以药而论，而应该以证而论，务以契合病机，方能得其要领。因病机之差异，上浮之药也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫，非常合拍。如果将其用在瓜蒂散或栀子豉汤中，不但格格不入，无功效可言，反能导致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常对证，若改用甘草，则与甘遂“相反”而同室操戈，改用桔梗则泻下必速，改用豆豉则必走津助燥。所以，大柴胡汤中用生姜，既能使大黄之泻下不至于极，又避开少阳病不可下之禁，而使枢机畅利。
大柴胡汤既能开肝胆之郁，又能下阳明之实，既治气分，又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和，气血凝滞不利的病症比较多见，因此，本方常用来治疗多种急腹症及其他一些消化道病变，如急性胆嚢炎，胆石症，急性胰腺炎，溃疡病穿孔，急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等，只要脉证相符，功效卓著。临床经验证明，凡属气火交郁的实性病变，其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈，此时就可用大柴胡汤治疗，尤其是疼痛偏于胁腹两侧者，效果更佳。