王孟英医案1158194

周子朝，患恶寒、头痛、发热，酷似伤寒，而兼心下痛胀。孟英脉之，右部沉滑，苔黄不渴，溲如苏木汁。先以葱豉汤*加（山）栀、（黄）连、杏（仁）、贝（母）、蒌（仁）、橘（皮）为方，服后微汗，而不恶寒反恶热。虽汤饮略温，即气逆欲死。孟英曰：客邪解矣，清其痰热可也。予：知母花粉 杏（仁）贝（母）旋（覆）滑（石）（石）斛橘（皮）枇杷（叶） 茅根 芦根 地栗海?等药，果吐胶痰甚多，而纳食渐复。惟动则欲喘。于“肃上”之中，佐以“滋下”为善后而瘥。
按：此案头痛发热而恶寒，心下痛胀，与《伤寒论》之太阳病表未解，而下之，邪陷于胸之“小陷胸汤证”病机相似。但小陷胸证脉浮滑，此则脉沉滑，伤寒为寒邪，而此乃温邪，伤寒之邪从表入里，误下而成结胸；此乃温邪自上而下，渐入气分，未离卫分，故外而头痛发热恶寒等表证仍在。入里化热，邪热薰蒸，肺气不降，痰热阻痹，故心下痛胀，苔黄而溲如苏木之汁。王氏用葱、豉、连翘等辛凉轻剂解表；豉、栀、黄连苦寒微辛清里；杏仁、贝母、蒌、橘肃肺去痰。此即“轻可去实，辛平宣泄”之法也。
服后微汗，在卫之邪己解，在气之痰热盛于阳明，故不恶寒而反恶热矣。其饮略温之汤即气逆欲死者，因痰热聚阻气分。温汤沃之，痞塞益甚也。凡邪入阳明，气热不甚，则不得用白虎汤之辛凉重剂。未成里结，亦不得用承气辈之通下。只着重于调理气机，以清热、蠲痰、化湿为治。此“分消走泄”之法是也。方中以杏仁、旋覆、枇杷叶、橘皮肃上理气；知母、贝母、花粉、滑石、芦根、雪羹等清热、蠲痰、利湿，服后果吐胶痰，邪出而其病遂愈。至于动则欲喘，是下元肾虚，标病已除而露出阴虚底板。乃于清肃药中，佐入滋下之品以善后。
《寓意草》谓：“伤风亦有戴阳证”。此为高年而言。然有似是而非者。黄鼎如母，年登大耋（读die，音跌，八十岁称耋），季冬感冒，痰嗽气逆，额汗颧红，胸痞不饥，神情躁扰。孟英诊脉，左弦疾而促，右滑数而溢，苔色满布。系冬温挟痰阻肺，治节不伸，肝阳鼓舞直升。昔罗谦甫有“治痰火类孤阳”之案，与此颇相似也。以小陷胸汤*加薤白、旋覆、赭石、花粉、海?、凫茈、竹沥，为大剂投之，痰活便通，数日而瘥。
继有陈舜廷之父，年逾花甲，患痰嗽气逆。惟饮姜汤则胸次舒畅，医者以为真属虚寒矣。连投温补之剂，驯致咽痛不食，苔色灰刺，便秘无溺。求孟英诊之，脉至双弦，按之索然，略有①胃气。曰：渴喜姜汤者，不过为痰阻清阳之证据耳，岂可妄指为寒，而迭投刚烈之剂哉？胃阴已竭，药不②能为矣。
注：①商务本作“略无胃气”。②商务本作“药无能为矣”。
按：《寓意草》乃喻嘉言医案。其载治石开晓一案，病伤风咳嗽，未尝发热，但自觉气急迫欲死，呼吸不能相续，头面赤红，躁扰不歇，脉亦豁大而空。喻谓曰：此证颇奇，全似伤寒“戴阳证”。何以伤风小恙亦有之？急用人参、附子等药，温补下元，收回阳气……。
此处王氏援引喻氏治验之案，与此案对比，供学者作临证鉴别参考。其实“戴阳证”外感者有之，杂病亦有之。非谓伤风小恙不足以致戴阳，惟其少见耳。凡下焦虚寒，阳浮于上，下真寒而上假热者，即能致此，况年高而真阳式微，阴寒踮著而逼阳上戴乎？然黄案额汗颧红，乃痰热阻肺，风阳上升，正如罗兼甫所谓之 “痰火内实，阻阳于外”，痰火“类似”孤阳之证，而与喻嘉言治石某案之下焦虚寒，上显假热之“戴阳”证，并不相同。夫虚实攸关，寒热各别，相距径庭，治法当异。故王氏用小陷胸汤加旋覆、代赭石、雪羹、竹沥、薤白等肃肺降逆涤痰，并不用滋填潜镇、或辛温回阳救逆诸法。盖不能徒执“面红、肢冷、气逆”等现象，而不审察脉舌及其病机，粗心其治。至于陈某一案，乃高年阴虚，痰热阻肺，病机与黄案相近似，以误作虚寒气厥，迭投刚烈，劫竭阴津，此时虽甘露琼浆亦难以复其已竭之津矣。