孙东宿医案1126920

仆孙安远行，途次食面三碗，劳倦感疫，又加内伤，表里皆热，昏闷谵语，头痛、身痛、腹痛。医以遇仙丹下之，大便泄三四十行，邪因陷下，而为挟热下利之候，舌沉香色，额疼口干，燥渴烦闷，脉右弦数，右洪数，但不充指，知为误下坏症，以柴胡、石膏各三钱，白芍、黄芩、竹茹、葛根各一钱，花粉、甘草各五分，山栀、枳实各七分，葱白五茎。煎服后，半夜吐蛔一条，稍得睡，次早大便犹泻二次，呕吐酸水，腹仍痛，改用小柴胡加滑石、竹茹，夜热甚，与丝瓜汁一碗，饮既，神顿清爽，少顷药力过时，烦热如前，再以丝瓜汁一大碗进之，即大发战。东宿谓：此非寒战，乃作汗之征耳。不移时，汗果出而热依然。因忆《活人书》云：再三汗下热不退，以人参白虎汤加苍术一钱，如神。迹此再加元参、升麻、柴胡、白芍、黄连。饮后身上发斑，先发者紫，后发者红；中夜后，乃得睡而热散，斑寻退去，腹中微疼，肠鸣口渴，右脉尚滑，左脉已和，再与竹叶石膏汤加白芍、苍术。服后睡安，腹仍微痛，用柴胡、白芍各一钱，人参、酒芩、陈皮、半夏各六分，甘草三分，乌梅一个，腹痛渐减而愈，惟两胯痛不能转动，此大病后汗多而筋失养之故，用参、芪、白芍、杞子、米仁、木瓜、熟地、归身、川柏、牛膝、桑寄生，调养全安。
【俞东扶评】战汗后热不退，热亦危矣。引用《活人书》，治法佳极。两胯痛之调养，方更周到，的是高手。
【王孟英评】 文垣治案佳者甚多，若此案则尚可议，时疫挟面食之伤，下之原不为谬，惟以热药下之，则津液耗脱，邪热披猖，非下之误，乃热药下之之误耳。清解以救其误，不应杂入参、半、姜、枣之辛甘温，幸有丝瓜汁之甘寒，始能战汗；又赖人参、白虎之充津，始能发斑退热。可见前用清解之法未能尽善，故愈后复有两胯之疼痛也。
【张山雷评】 明人之所谓疫，实是温热病之热势较盛者耳，非沿门传染之疫，与吴又可之所谓瘟疫不同。表热既剧，加以内有食滞，法当泄表热，兼以消导食积，双方并顾。奈医者只知食伤，峻药大下，知其一，不知其二，大错铸成，谬误已极！孟英乃谓下之之误，持论殊未中肯（遇仙丹古有二方，皆牵牛、大黄等味，未见有温热之品。孟英谓热药，不知何指）。要知食物初伤，停滞胃中，不用消化，而只投猛攻，荡涤直肠，是为诛伐无过，未有不败之理，所以大泄药十行，正气下陷，变为挟热利之坏症。文垣以柴葛与石膏同用，其意尚以柴葛作解表之药，不知阴液既伤，而外热甚炽者，柴葛升散大有流弊，所以胃气上升，又为吐蛔，升清之药，利弊何如？犹幸此症在误下而中气已散之后，则柴葛可以提陷下之气，所以尚未见为大害。究竟升散不能退热，故柴胡再进，而夜热益甚。此中机棙，大可寻思！所喜丝瓜汁大能清火解毒，可以稍衰其焰。然战汗后热仍不解，情已可虞，人参白虎用在汗下之后，颇为针对，何又升、柴、苍术，庞杂益甚。文垣治热理路终未纯正，此岂可与近人理法同日而语者。所以升扰胃热，透泄于表，则为紫斑。此时正虚邪实，势已汲汲可危，纯属阴虚，用药尚能得诀。须知前者苟无柴葛之妄举，即在误下之余，尚或不至阴伤如是，惟其一升再升，致令肝肾真阴屡经提拔，是以下虚益甚，直到外热尽解，始能用枸杞、木瓜、?归、芍、柏、地，专顾阴分，转祸为福，其实解铃之人，仍出系铃人之一手耳。孟英只谓可议，颐窃以为王议未能尽抉其谬也。（《古今医案平议》）
按：升、柴、苍术，饮后即发斑，升散之误，祸不旋踵。读者当于此三思。