虞天民医案1143766

一人四月间得伤寒症，恶寒发大热而渴，舌上白苔，三日前身脊百节仍痛，至第四日，惟胁痛而呕自利，六日来请虞治。诊其脉，左右手皆弦长而沉实，且数甚，虞曰：此本三阳?合病，今太阳已罢，而少阳与阳明仍在，与小柴胡合黄连解毒。服三服，肋痛呕逆皆除，惟热犹盛，九日后，渐加气筑，痰响声如拽锯，出大汗，退后而身复热愈甚，法当死。视其面上有红色，洁净而无贼邪之气，言语清亮，间有谵语而不甚含糊，虞故不辞去，而复与治，用凉膈散倍大黄。服二服，视其所下，仍如前自利清水，其痰气亦不息，与大承气汤，合黄连解毒汤。二服，其所下亦如前。虞曰：此盖热结不开，而燥屎不来耳。后以二方相间，日三四服。每药又各服五帖，始得结屎，如肥皂子大者十数枚，痰气渐平，热渐减。至十五日，热退气和而愈。或问曰：《伤寒论》谓下后不可再下。连日用此峻剂而获安者，何也？曰：燥屎未下，而脉尚实，胡为不可再下！是故为医者，不可胶柱而鼓瑟也。（《名医类案》）
按：伤寒自利清水，脉弦长沉实数甚，为热结旁流。当下之，下之利自止。今下之，仍利清水，是热结未去，故旁流仍在。如此可复下之。必下得结粪，为得度，利乃止。究此案所以数下不效之故，药力不足故也。当用大承气，不与他方合用则力宏必效。
【俞震按】吴又可《温疫论》有承气合白虎，于数日内连服连下，今人多有宗其法以救危病者。观花溪此案，先开其端，然愚者奉为捷径，卤莽灭烈，亦不少矣。试议仲景阳明少阴篇中，急下、可下、微和、更与等义，缓急轻重，法详且密。吴又可连下之法，亦不过仲景法中之一法耳。未可以一法废诸法也。即如许学士治一家而病两人，皆旬日矣。一则身热无汗，大便不通，小便短涩，神昏而睡，诊其脉长大而实，用承气下之而愈。一则阳明自汗，大便不通，小便利，津液少，口干燥，其脉大而虚，作蜜煎导之。下燥粪得溏利而解。其家曰：皆阳明不通，何以治之异。许曰：二证虽相似，然自汗小便利者，不可荡涤五脏，为无津液也。然则伤寒脉证大同小异之间，即宜分别斟酌，奈何以《温疫论》为捷径哉。（《古今医案按》）
又按：此为温疫，初病即发大热而渴，舌上白胎为证。后自利清水，为热结旁流，必舌苔垢厚，脉弦滑沉实有力。故必连续攻下，令燥屎下而愈。此案治法即河间之余绪，亦又可之先导。