王少华医案1096321

沈某，女，23岁。
初诊：1997年5月7日。
主诉及病史：七载前患流行性脑脊髓膜炎，经治后壮热即退，神识亦清，惟仍呼头痛，甚于前额、右颞及脑后之分，至深秋后，头痛始渐止。近七年来，每届春分季节头痛即作，入夏则痛势增剧，秋分后痛势渐缓，入冬后头痛暂停。
诊查：其痛也，起于辰巳之际，其势隐隐，午刻则痛增而胀，日晡后其痛即缓。眩晕耳鸣，两目干涩，口干不多饮，夜寐欠安，腰府酸楚，大便干结，小溲色黄，月经量多，经期头痛尤甚。脉虚数，舌偏红不燥、质胖嫩边有齿痕、苔薄白。迭进杞菊地黄丸、二至丸、天麻钩藤饮等，虽能使头痛减轻，但不能根治。
辨证：肝肾阴伤，虚风上扰，阴虚及阳之象。
治法：采用寓阳于阴，“于阳中求阴”法，改用左归丸加味。
处方：生地黄熟地黄（砂仁3g拌）石决明川芎各15g山萸肉甘枸杞菟丝子怀牛膝桑叶菊花嫩钩藤各10g怀山药龟鹿二仙胶（炖化冲入）各12g 5剂
复诊：5月12日。服前方颇合病机，头痛仅在右颞一处，且痛势十去其六，夜寐亦安，前方去山药，加煅磁石30g。5剂。
三诊：头痛已止，他恙亦相继减轻，复诊方续服10剂。
四诊：除偶有耳鸣、稍觉腰酸外，余无不适，于复诊方中加制首乌、穞豆衣、明天麻、川断肉制成丸剂服，并嘱明年初春复诊。1998年2月27日诊。自述1997年服汤药后，不仅较往年提前4个月停止头痛，且迄今未发，一切已若常人。仍用四诊时丸方作预防用。1999年春再服前丸方，头痛均未发作。2000年停服丸方，症情稳定。
按语：以养阴派著称的朱震亨，于《丹溪心法》头痛门中，将头痛在性质上分为痰、火、感冒、风热、气虚、血虚、气血俱虚诸型，部位上又分为正偏、六经诸型，没有明确地标立阴虚头痛。朱氏立论，对后世影响很大。尽管明代张介宾于《景岳全书》中有“阴虚头痛”的记载，而同时代龚廷贤的《万病回春》及清代程钟龄的《医学心悟》、张璐的《张氏医通》，以至集体创作的《医宗金鉴》诸书，论述基本上脱胎于《丹溪心法》。然而临床上的头痛病例，属阴虚者并不少见。本例头痛起于春温之后，而温为阳邪，最易伤阴，此其一。其二，发病季节为起于春，剧于夏，缓于秋，止于冬。发作时间为起于辰，剧于午，缓于酉。这类春夏剧、秋冬瘥，白昼剧、暮夜瘥的特点，乃阴伤的明证。因为春夏属阳、秋冬属阴，昼为阳、夜为阴。病阴虚者，理应遇阴则安，逢阳则甚。所以《景岳全书?传忠录》云：“考之《中藏经》曰：阳病则旦静，阴病则夜宁。阳虚则暮乱，阴虚则朝争……阴虚喜阴助，所以朝重而暮轻”。此说甚是。其三，有目干涩、耳鸣、腰酸、便干，以及虚数之脉、偏红之舌等见症，阴虚头痛的诊断可以成立。问题是数年来迭进滋阴熄风之品虽能获效，但不能制止复发。余从舌体胖嫩及舌畔有齿痕等辨证上考虑到此乃阴虚及阳之象，改用左归丸为基本方于阳中求阴，且方中龟鹿二仙胶为血肉有情之品，切合症情，亦为有效因素之一。