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马先生 十二月二十九日
病一月余，初起发热，脚酸，当即是伤寒太阳证兼厥阴者。现在延日已久，色脉尚未大坏，病邪已传阳明。舌色黄厚，苔满布，腹胀而矢气，是有积，为阳明腑证。潮热溲多，其矢将硬，现在尚未可攻，当先导之。
枳实3克，楂炭9克，赤、白苓各9克，瓜蒌霜4.5克，竹茹4.5克，葛根3克，归身9克，腹皮9克，焦谷芽9克，川连0.9克，馒头炭9克（柴火煨，候冷，打碎入煎）。
【按】此案患者病变较为复杂。初诊时，患者发热，脚酸一月，时间较长，但色脉未坏，说明疾病传变较缓。今出现“舌色黄厚，苔满布，腹长而矢气”等证，表明病传入阳明腑，当以下法治疗，然而其虽表现为“潮热”但又“溲多”，而溲多则提示矢未硬，矢未硬，则尚不可攻，故不当用承气之属，转而使用枳实、楂炭等消导治疗，以防峻攻出现变化。
二诊 十二月三十日
舌苔四边甚糙，中间黄厚。药后虽得大便，不多，是有结粪未下。温证夹斑夹食，是当攻之，得畅便，热当退，斑当尽达。
白薇3克，枳实3克，归身9克，薄荷3克（后下），秦艽4.5克，竹茹4.5克，炙僵蚕4.5克。炙草1.8克，炒牛蒡3克（研），麻仁丸1.5克（入煎）。
【按】初患者病热一月，虽有可下之证，然其矢未硬，故不可以硝黄枳朴以攻下。然初诊得药后虽得大便，然而不多，示结粪未下。故当使用润下之法，加用麻仁丸治疗。至于方中所用白薇、薄荷、僵蚕、牛蒡等，其用意在于外解邪热，以透热消斑。
三诊 十二月三十一日
脉尚平正，热度不甚高，夜间略重，舌苔异常之厚，脐部并不拒按，大便有后重意，恐其转粒舌苔太松浮，非可孟浪攻也，仍当导之，并与解外。
白薇3克，枳实3克，怀膝4.5克，楂炭9克，川连0.9克、乳、没药各0.9克（压去油令净），腹皮9克，薄荷3克，姜半夏3克，白头翁4.5克（酒洗），木香2.4克，葛根3克（煨），枳实导滞丸1.2克（入煎）。
【按】此处据患者“舌苔太松副，提示已现虚象。前诊先后使用了消导、润下之法，虽已祛部分邪气，但正气亦同时受损。此时仍当治以攻下，但虑其正气已伤，故云“非可孟浪攻也”。此时改用枳实导滞，取其轻导轻攻之意。方中所用乳香、没药、怀牛膝等，原因在于患者有关节痛臂痛，取其活血通络止痛之功，本案后诊中已明确记载。
四诊 一月一日
舌苔黄厚而黑，糙燥异常，渴而引饮，是因胃热，其内部已化燥，可以攻之。表热甚轻，有微汗，不恶寒，太阳已罢，腹鸣矢气，都是可攻证据。惟恐久病体虚不能任受悍药，拟师大柴胡、黄龙汤意变通用之。
生锦纹1.5克，人参须2.1克（另煎），腹皮9克，全瓜蒌3克，制香附6克，焦谷芽9克，玄明粉0.9克（后下），煨葛根2.4克，归身9克，炙乳、没各0.9克（去油令净），秦艽3克2.1克，钗斛9克。
【按】前面皆用轻通轻导之法，此诊则加用大黄、玄明粉增强攻下之力，其依据在于“舌苔黄厚而黑，糙燥异常，渴而引饮”，此明示阳明已化热化燥，故可攻之。然而病情发展日久，正气已经受损，“惟恐久病体虚不能任受悍药”，因此仿大柴胡、黄龙汤之意，攻补兼施。此诊反映了恽氏于临证之际，再三推敲，明辨虚实，而慎用攻补之心法。
五诊 一月二日
下后，舌苔不遽化，亦常有之事。现在却糙燥异常，甚不平正，当与胃病有关。关节痛本有特效药，惟与此种舌苔不甚相宜，只得另作商量。
钗斛9克，细生地9克，橘络4.5克，西洋参4.5克，元参3克，炙乳、没各1.2克（压去油令净），丝瓜络4.5克，赤、白苓各9克，秦艽4.5克，生白芍3克。
另：秦艽4.5克，细辛0.9克，羌活3克，防风3克，炙川乌1.8克，乳、没药各3克。
上药研筛后入乳、没药，绍酒调敷痛处，外用布缚。
【按】历经数剂治疗，但疗效仍不尽如意，当仔细分析。本案初诊舌色黄厚，苔满布，腹胀而矢气，潮热溲多，知其矢将硬，不宜使用攻下之法，故投以消导之品。二诊时患者虽得大便但不畅，因知其矢气成而未下，故又加以麻仁丸润导。三诊时大便有后重之感，其里实仍未全去，然复现虚象，因此用枳实导滞以轻导轻下。至四诊医家针对阳明腑实证候，先后使用了消导、润导、轻消轻导之法，其腑实已去，治疗虽见效而未能奏全功，故此时治疗当改弦易辙。因思屡用攻法，伤及正气，故改施补法，以观其效。
六诊 一月三日
色脉都平正，热亦退，舌苔不化。昨所进药为补剂，今日舌色胃气较佳，饮水亦少，即此可知不能再攻。肠胃受创，攻泻即嫌克伐；肠胃有权，自能驱积下行。现在病已无险，不宜好事喜功，再用重药。
西洋参4.5克（另煎），炙虎骨9克，竹茹4.5克，独活2.1克，钗斛9克，茯苓、神各9克，川贝9克，桑枝15克，秦艽4.5克，枳实3克，焦谷芽9克，腹皮9克。
【按】此案前用攻法，未能得效，改用补法后而热反退。但患者腑实积滞总为其病变的关键之一，因此医家治疗仍守前法，其中用枳实、腹皮、谷芽、竹茹等意在助肠胃运化之权，寓攻于补之中，以收全功于补之后。用虎骨、独活、桑枝、秦艽等则重在治疗关节疼痛等。
七诊 一月四日
脉甚好，神气亦较昨日为佳，苔厚不化，多矢气，仍有结粪未下，但非重要之点，当再导之。左臂不能动，左腿亦痛。此虽无大紧要，恐其成痹，须亟治之勿延。
枳实3克，炙草1.5克，秦艽4.5克，楂炭9克，人参须2.1克（另煎），炙虎骨9克，生军0.9克，姜半夏4.5克。
另：羌、独活各9克，细辛1.5克，川乌4.5克，艾叶4.5克，公丁香三十个，没药4.5克，荆、防各9克，桂枝4.5克。
上药研粗末，用布两块将药末铺在布上，上加棉花，缝成手巾状，置痛处。须棉花一面向外，外用热水袋熨之。
八诊 一月五日
色脉神气都好，惟舌苔不化，自觉腹中仍有结粪。仍当带补带攻。左手不能动，此运动神经与肠神经有关系，积净自愈。
西洋参4.5克（另煎），腹皮9克，归身9克，人参须4.5克（另煎），钗斛9克，炙草1.8克，枳实3克，楂炭9克，枳实导滞丸2.4克（入煎）。
九诊 一月六日
脉甚好，苔厚不化，不知饥，不思食。新陈代谢功能失职，亦属不妥。自当设法斡旋，必有效，而不蹈险乃得。
西洋参4.5克（另煎），枳实3克，炙虎骨9克，全瓜蒌9克，竹茹4.5克，石斛9克，元明粉1.2克（后下），秦艽4.5克，姜半夏3克，生石膏4.5克，小活络丹（化服）半粒。
十诊 一月七日
大便又通四五次，脉象已虚，苔仍未化。此因旧有胃病之故。既别无所苦，热亦清楚，不可再攻，反当补，补之，其苔当化。
人参须3克（另煎），枳实3克，知母3克，西洋参6克（另煎），竹茹4.5克，赤、白苓各9克，钗石斛9克，姜半夏4.5克，制香附9克。
十一诊 一月九日
热退脉静，四肢酸痛亦除，惟舌苔干糙依然，且不知饥。大便虽有，新陈代谢之令不行，胃中无液，脘上脐上有时觉胀。癥结就在此部分，其处为十二指肠，为第二道消化冲要之区。
西洋参9克（另煎），枳实3克，瓜蒌9克，麻仁9克，花粉3克，钗斛9克，楂炭9克，归身9克，制香附9克，馒头炭4.5克（湿纸包，柴火煨，令表里皆焦，候冷入煎）。
【按】以上诊治，均宗攻补并施之旨，兼以治关节疼痛等证，经过治疗，患者大便已四五次行，故而易攻为补治疗。
十二诊 一月十一日
苔仍不化，糙燥异常，腹鸣，矢不得下。旧有肝气病，若理气则稍嫌燥，攻则嫌于脉虚。煎药拟双方并顾，另用霍山石斛代茶。
归身9克，麦冬9克，钗斛9克，沉香化气丸4.5克（入煎），西洋参4.5克（另煎），知母3克，细生地9克，枳实导滞丸1.2克（入煎）。
另用霍山石斛代茶，约每日1.5克，用炭墼炖服。
十三诊 一月十二日
舌苔仍不化，胸腹皆不拒按，脉略虚，尚调。此苔不化当非食积，是必司消化之神经纤维钝麻所致，乃胃病之一种。
人参须3克（另煎），炙关虎肚（即虎胃，主治反胃吐食）6克，枳实2.4克，钗斛9克，姜半夏3克，归身9克，西洋参3克（另煎），竹茹4.5克，细生地9克，焦谷芽9克。
十四诊 一月十四日
舌苔仍未化，不过已有胃气，脉虽虚，亦较前日为佳。大份已妥当，此后最重要之问题是要少吃。
人参须4.5克，橘红4.5克，炙关虎肚6克，钗斛9克，归身9克，竹茹4.5克，川贝9克，知母3克，人参再造丸一粒四分之一（化服）。
十五诊 一月十八日
有多量宿粪下行，是肠已有权，能行其新陈代谢之令。惟胃之内分泌不良，消化不能充分，食后觉痞塞，舌苔不化亦因此。
人参3克，知母3克，枳实3克，生石膏3克，钗斛9克，炙关虎肚6克，竹叶七片，川贝9克，蒺藜6克，钩尖9克（后下），回天丸一粒四分之一。
十六诊 一月二十二日
色脉神气都好，舌苔亦化。伤寒除，旧有之胃病亦除。右手不能举，肉削。当有小小问题，此亦关系用脑。年事富，倘能静养，容易恢复。
片姜黄2.4克（切），归身9克，枸杞9克，炙虎胫骨9克，炒绵仲9克，川贝9克，钗斛9克，菟丝子9克，橘红4.5克，仙露半夏3克，炙关虎肚9克，茯苓9克。
十七诊 一月二十四日
今日下午又见热度，虽不甚，总是顿挫。推究原因，食复、劳复两俱有之，当无大害。其手脚不能运动自如，关节炎未能净除之故，此与胃神经亦有关系。
炒枳实3克，姜半夏4.5克，茯苓9克，腹皮9克，焦谷、麦芽各9克，秦艽4.5克，楂炭9克，白薇3克，归身9克，小活络丹半粒（化服）。
【按】此案前后共十七诊，一路历经不同证候变化，施以相应疗法，病变转折，辨证细致，值得回味。病患初起于伤寒，然未经准确诊治，故而内传于阳明，出现阳明腑实、腑实兼虚、虚中挟实、因食复再发、兼见关节疼痛等病情变化，治疗实为棘手。故在其治疗过程中，先拟消导、轻消轻导、攻下治疗而效不显，而易补法为主兼用攻下后取效。对于食复、关节疼痛等，均采用兼治之法。综观此病治疗过程，可体会到此类证候，实在难治，临证之际，当须细辨。
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