张拯医案1127857

徐某，女，48岁。
初诊：1996年11月21日。
主诉及病史：咳血12天，出血量或多或少，西医诊断为支气管扩张症，经西药和中药止血治疗，咯血未能停止。诊时咳血常作，血色鲜红，时有气短，精神疲惫，夜间少寐，偶有躁烦，食欲稍减，二便尚调。
诊查：面红如妆，手足清冷，体形偏瘦，舌质淡，苔微白，脉象沉细无力。
辨证：禀赋不足，下焦元阳虚弱，虚火上浮，肺络损伤不能收复。
治法：单纯止血，不足为治，当以壮阳益肾，引火归原为急务。
处方：上肉桂3g淡附片（先煎）10g大熟地20g山萸肉15g煅牡蛎30g煅龙骨30g红参（另炖分冲）6g五味子6g炒黄柏10g怀牛膝10g花蕊石20g炙甘草6g 2剂并用黄酒1000ml加温，浸足半小时，每日2次。
二诊：11月23日。服药2剂后，咳血基本停止，面红如妆、手足清冷、气短、躁烦明显好转，但脉仍沉细，原方附片减至8g，又服2剂。
三诊：11月25日。续服2剂后，咳血未作，面红、肢冷、躁烦消失，精神好转，夜寐安宁，偶有气短，咳嗽稀少，舌淡苔净，脉细弱。此为下焦元阳已复，虚火下潜，但失血过多，肺络损伤，阴液不足，肺气亦虚，治以养阴益气，补肺安络。
处方：北沙参15g炒麦冬15g干生地20g五味子5g炒白芍15g太子参20g川贝母5g野百合15g阿胶珠10g空沙参10g生甘草5g广陈皮10g 5剂本例共诊6次，诸症均除，食欲增加，舌淡红，脉细滑。四诊后咸以三诊方略作加减服用。四诊时加炒谷芽20g，连服7剂；5剂时气短、咳嗽消失，去川贝母、空沙参，加炒当归10g，连服10剂；六诊时症状全部消失，近似常人，去百合，加大熟地20g，续服14剂，以巩固疗效。后隔2年，因患他病来诊时，问及咳血，未曾复发。
按语：咳血又称嗽血、咯血。咳血之因，不外乎外邪袭肺、肝火犯肺、肺肾阴虚和气虚不摄。而元阳不足，虚火上浮则为少见。本例为禀赋不足，元阳虚惫，虚火上浮，故先服寒凉止血药不效，反阳气更伤，浮火更著，咳血连续不断。肾中元阳不足，虚火上浮，肺络不宁，血行外溢，故咳血常作，血色鲜红；元阳不足，虚阳浮越，而为面红如妆；虚阳内扰，心神不宁，因而偶有躁烦，夜间少寐；阳气虚弱，不能温煦于外，则为手足清冷；元阳亏损，肺肾两虚，而为时有气短、神疲；阳虚寒盛，不能荣舌充脉，故舌质淡、脉沉细无力。治疗方药，急宜扶阳救阴，以治危候。以肉桂、附片温阳益肾，引火归原，使肺金得安，阳络得宁；熟地、山萸肉、五味子滋肾阴，敛精气，使耗散之气得以收复；红参、炙甘草大补元气，以防虚脱；牡蛎、龙骨平降虚阳，固涩津气；牛膝、黄柏兼顾相火，并监制附、桂之温热；花蕊石止血祛瘀，瘀不去，则血难止；黄酒浸足，取其温下焦，以收上焦之虚火。血家虽难投温热之品，但辨证合法，用药恰当，已能迅速见效。三诊时，咳血未作，面红、肢冷、躁烦消失，下焦元阳已复，虚火下潜，当以滋阴益气为本，兼顾补肺安络。故方用北沙参、麦冬、生地、白芍、阿胶养阴益血；太子参、五味子益气敛阴；百合、川贝、空沙参、生甘草补肺止咳；陈皮调气和中，既治脾，又能理肺。五诊时加当归以增强补血作用，血为气之母，血足亦能生气。六诊时又加熟地，补其真阴，固其根本，阳有所附，虚火不越上焦，肺金得以安宁。