医案1152759

肺热不情，逆传心包，正气欲脱
阎××，男，16岁，外院会诊病例，住院日期，1970年11月2日。
主述：进行性呼吸困难三时。
现病史；患者八九天前曾患感冒，（无发热），于昨天下午5时感到咽痛，吞咽困难，但尚能进食，夜间1时出现呼吸困难、发憋、声音嘶哑，穿衣时全身无力，举臂困难。
检查：患者半坐位，唇色发暗，轻微鼻煽，会厌水肿出血，活动差，右侧梨状窝有白色物片，无充血，两肺呼吸音弱，有明显痰鸣，当时诊断，喉头水肿、白喉、吸入性肺炎，收耳鼻喉科病房住院，次日5时病人呼吸困难，行气管切开术，7时出现进行性瘫痪，呼吸肌受到影响，请神经科会诊，当时血压120/80mmHg，嗜睡，心律齐，两肺呼吸音弱，无罗音，四肢无力，咽反射、咳嗽反射及咽下运动均已消失，四肢腱反射消失，病理反射未引出，诊断为感染性多发性神经炎。11月3日体温38℃，阵发性发烧、多痰、呼吸浅表、烦躁，11月4日（入院第三天），患者突然出现无欲状，反应迟钝，出虚汗，请内科会诊，考虑与全身中毒有关，血查：白细胞32.000/立方毫米，曾用氯霉素、卡那霉素，大剂量青霉素静脉滴注，早晨六时，血压30～40/mmHg，给异丙基肾上腺素、洛贝林、可拉明，并进行心脏按摩，人工呼吸，正负压给氧，中午12时出现浅昏迷、指甲青紫、血压70/60mmHg，体温39.5℃，继续给升压药，使用人工呼吸机，神志逐渐清醒。
11月5日，（入院第4日）病人进入铁肺，正压90、负压50、温度28℃左右，下午3时解柏油便一次，经过抢救于11月10日，自动呼吸，血压恢复正常，但仍有柏油样便。1王月14日由铁肺搬出，无呼吸困难，右手能写字。11月19日，（入院第18日）患者又开始发烧，呼吸急促，多汗、柏油样大便，×线摄片诊断有上肺不张、肺炎、心电图显示广泛心肌缺氧、痰培养为白色葡萄状革兰氏阳性球菌，耐药性强，白细胞25000/立方毫米，曾给予庆大霉素、输血、苯甲酸渃龙654－2，氨茱碱治疗，晚上再次入铁肺经上述处理高烧不退，遂转请中医会诊，共同参加抢救，当时见症：高烧（体温39.8℃）神志不清，气喘短促、大汗如油、四肢发凉、小溲短、大便黑。
舌象：舌质红、无苔，脉象：数而无力。
西医诊断：感染性多发性神经炎，肺部感染炎症。
中医诊断：肺热不清，逆传心包，正气欲脱。
治法：益气固脱，清热养阴，宣肺开窍。
方法：西洋参6克麦冬仁24克五味子12克生甘草10克炙麻黄0.9克杏仁10克生石膏30克银花30克板兰根30克生地10克玄参15克天花粉15克知柏各10克瓜蒌10克川贝10克青蒿10克浮小麦30克
安宫牛黄丸，1丸，分吞。
治疗经过：10月20日，服上方一剂后，体温恢复正常，自汗已止，精神转佳，痰已减少，大便色黄，有蛔虫数条，舌无苔，脉稍数，按前方去安宫牛黄丸加羚羊粉0.9克，分吞。
30月21日，服药后体温正常，精神好转，病情有转机，食纳转佳，但不能说话，痰多胸闷，脉见滑数，上方羚羊粉改为0.60克分冲，加海浮石10克，蛇胆陈皮二管，分冲，连进十四剂。
1971年1月5日，入院第63天，说话已恢复正常，吞咽正常，上肢活动如常，下肢活动差，四肢肌肉萎缩，脉沉缓，舌无苔，证属气血两虚，脾肾不足，治以补气养血，健脾补肾，方药如下。
生芪24克当归15克生熟地各12克白芍15克何首乌15克黄精15克仙茅15克仙灵脾15克狗脊12克牛膝12克钩藤15克全蝎3克地龙15克土鳖虫3克
按上方化裁共服二十一剂，精神饮食，四肢运动均恢复正常，四肢肌肉较病前稍细，出院后在门诊继续观察，以后完全恢复正常，恢复本职工作，随访二年以上，一般情况良好。
按：患者为感染性多发性神经炎，出现进行性瘫痪，呼吸肌受到影响，由于呼吸功能障碍，以致合并肺部感染，见有高烧，昏迷休克，柏油状便等症，病情实属危重，经积极抢救，高烧未退，当时即有肺热存在，但是已见神志不清，气喘短促，大汗如油，四肢发凉等热扰神明，正气欲脱的危候，所以用生脉散益气阴，生脉固脱，扶正为主，合麻杏石膏汤宣肺清热，但是麻黄仅用0.9克，取其宣透开皮毛之效，而五味子则用10克，取其剑肺滋肾、生津敛汗以收耗散之气，二者有收有开，且以收为主，配合银花、黄柏、板兰根清热解毒，生地、玄参、天花粉、知母养阴清热，瓜蒌、川贝母清热润肺，宽胸化痰，青蒿辅助宣达透热，浮小麦敛汗，另用安宫牛黄丸清热解毒，开窍安神，由于重视了益气养阴，收敛固脱的扶正措施，配合清热宣肺开窍，正确地处理了“扶正”与“祛邪”的辨证关系，从整体上看，首先是保护生机，提高机体的抗病能力，以争取时间并配合阴阳盛衰的纠正，才有可能达到热退病除的目的，否则见热治热，见郁开宣，或者是单纯地凭借西医诊断，从病论治，势必贻误时机，事与愿违，所以，当从危笃之际，更应当紧紧地掌握住中医的基础理论，从整体观念来说，辨证施治，也就是在分析上辨病与辨证相结合，在中医立法用药上，绝不能脱离中医的理论体系与实践经验，不被表面现象所迷惑，才是有识之见。
（《关幼波临床经验逊）