张伯臾医案1116257

胡某，女，49岁。
初诊：1983年4月5日。
主诉及病史：4年来经常低热或高热，高热时体温可达38～40℃。热前先有两肩恶寒，无汗。形体消瘦，体重由60kg减至40kg。右肢及左肘肿痛，便秘口渴，肘膝关节稍变形（血沉100mm/h，风湿乳胶试验阳性），外院拟诊类风湿关节炎。
诊查：脉细，舌光红。
辨证：证由肾气素虚，肝血不足，初则感受风寒，久则郁而化热，由筋入骨，以致关节变形。
治法：目前虚实寒热夹杂，故拟扶正祛邪法。
处方：制川乌9g（先煎）生甘草9g桂枝3g大生地15g生军4g（后下）肥玉竹12g赤白芍各15g炒知母9g忍冬藤15g络石藤15g汉防己12g丹参15g
二诊：4月12日。前以寒温并用，肘膝关节疼痛稍减，舌虽光红而有津，但大便仍干结量少，目赤如鸠。药后阴液稍增，血热未去。再拟前法加清血之品。前方去忍冬藤，加生川军6g（后下），炒丹皮9g，木贼草12g。7剂。
三诊：4月19日。右膝左肘关节肿痛已退，低热亦减，便秘已转间日一行，两目干涩，唇燥口干，纳食稍增，肩冷虽除，但后项仍有冷感。舌红边带灰，干糙已转润，脉沉细。寒热错杂之邪得减，正虚津液未复。再拟调阴阳，生津液，活血通络。
处方：仙茅12g仙灵脾12g炒知母6g炒黄柏6g当归10g鲜生地15g肥玉竹12g金石斛15g大麦冬10g赤白芍各12g忍冬藤12g络石藤12g生川军6g（后下）4剂
四诊：4月24日。肘膝关节痛止未发，但目眦干涩（眼科诊断为结膜炎）；便秘已通，口角碎痛。舌红少苔，脉细弱不数。邪热虽去，阴液耗伤仍在，再拟滋养阴液而和血脉。
处方：川石斛18g（先煎）鲜生地15g京元参10g大麦冬10g炒白芍15g炙甘草6g丹参15g天花粉12g菟丝子12g（包煎）枸杞子10g鲜首乌20g火麻仁15g（研）7剂
五诊：5月3日。肘膝肿痛低热均退，但舌红绛而光，口渴目糊干涩稍减，肩部仍感恶寒，便艰。脉沉细。据脉证，肾气不足，阴阳俱虚，以阴液损伤偏重。再拟滋阴为主佐以养阳调治。
处方：生熟地各10g怀山药12g北沙参12g天麦冬各9g川石斛18g（先煎）杞子10g菟丝子12g仙茅10g丝瓜络9g炒杜仲12g火麻仁12g鲜首乌20g 7剂
按语：类风湿关节炎属中医“痹证”、“历节”范畴，虽有“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”之说，然究其临床，每见化寒变热，虚实错杂，病因多不单纯，变化多端。本例患者不仅有阴虚内热一面，还有肩冷恶寒一面，对这类病若单清其热则每感寒增，若单温其寒又每见热剧，治疗颇为棘手。张老从寒热并用之法，取乌头、桂枝散寒，知母、生地、生军清里泄热，配以养阴通络，俟寒热退，疼痛缓，则改以缓调阴阳佐以通络而收功。张老认为，痹之属于热者，初起有表证，可用麻黄连翘赤小豆汤加减以解表热清里湿；若热痹已见高热汗出，口渴苔黄，可予桂枝白虎汤，并可选加忍冬藤等以清热；若热痹化火，灼痛嚎叫，壮热口渴，舌红绛而干，脉数，为火毒入络，当以《千金》犀角汤治之。还有一种阴虚内热、肝阳偏亢、化风入络成痹，痛多在指、趾关节，并见头晕头痛，痛则日轻夜重，脉弦细数，治宜养阴清热，平肝熄风，可用羚羊角、生地、芍药、丹皮、钩藤、石决明、忍冬藤、地龙之类，忌用风药发散。痹之属于寒者，除证见局部冷痛、全身恶寒外，关节不红不热是其特点，张老每用大乌头煎加减治疗，并必用蜂蜜，一者可缓和乌头毒性，二者又可缓急止痛，兼表虚者每加黄芪等药扶正。至于寒热错杂之证，张老每效法《千金》而寒热并用，常可获效。痹证日久致关节变形、疼痛日久不愈者，多为痰瘀凝结经络，可参入五灵脂、乳香、没药及蜈蚣、全蝎、蕲蛇、露蜂房等虫类药搜剔通络止痛。又因肾主骨，关节变形当属骨痹，故又可参入补肾之品。