戴丽三医案1088532

杨某，女，15岁。
主诉及病史：病已一周。初病发热呕吐，泻利，头痛，恶寒，曾先后延医诊治无效。
诊查：现呕逆不止，腹痛硬满，面赤，烦躁。仍感头痛，恶寒，手足僵冷。查其以前所服诸方药，均以小柴胡汤为基础，甚至加三棱、莪术等攻伐之品，服后月经适来，病更加剧。察其脉细而欲绝，舌淡紫。
辨证：与上述病情合参，此乃寒入厥阴，其病在肝。肝与胆相表里，肝寒而气郁不升，则影响于胆，气逆不降，故呕逆不止。厥阴为风木之脏，木郁克土，故腹痛硬满；寒入于阴，则阳浮于上，故面赤。吐泻后，阳气与津液俱伤，心肾不交，水火离隔，故烦躁。厥阴外证未解，故头痛、恶寒。肝脾不和，阳气不能达于四肢，故手足僵冷。小柴胡汤乃和解少阳之方，其所以误者，因惑于发热、呕吐，未注意尚有太阳表证之头痛、恶寒、阳明之下利也。若当时投以葛根汤，两解太阳、阳明之邪，则其病早愈。由于越经用药，引邪深入，柴、芩皆清泻肝胆之品，反复用之，攻伐无过，以致病情加剧。幸患者年轻，生机旺盛，正气尚能支持，急投以《伤寒论》当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。
处方：当归12g桂枝9g炒杭芍12g炒吴萸6g细辛2g通草6g炒小茴香6g砂仁6g川黄连3g炙甘草6g烧生姜3片大枣3个
二诊：上方药服后，次日来诊，呕逆全止，肢已转温，面赤、烦躁、腹痛均减。续处以吴萸四逆汤。
处方：黑附片60g炒吴萸9g干姜12g炙甘草6g此方药本可先用，其所以不先用者，在于本病患者既经误治克伐，不但厥阴外证未解，且使肝血为寒所凝而不能畅运，故先予当归四逆汤温经达表，以作响导；继用吴萸四逆汤温中扶阳，驱除浊阴。如此施治，始可引邪向外一举而平。故服第二方药后，诸症悉除，且满身出现红斑，此病邪由里达表，已收预期之效。乃因势利导，以四逆汤振奋阳气，驱邪外散，遂告痊愈。
按语：《伤寒论?辨厥阴病脉证并治》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”又云：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”此二条指出厥阴病的治疗途径之一。本例由误治而导致寒入厥阴，因证候与《伤寒》所述相符，故用之有桴鼓之应。厥阻为肝木所主，肝主藏血，脉细欲绝为厥阴病血虚之候。血虚者当以补血行血为主。正如尤在泾所说“欲续其脉，必益其血，欲益其血，必温其经”。然因过用寒凉及攻伐之品，不仅血虚，真阳亦有亏损，故益血温经之后，又用吴萸四逆汤扶阳温中而散寒。因病证如此，故用药亦不得不如此。