杨巍医案1083337

何某，男，26岁，职员。2009年1月7日因“肛旁肿痛不适1周”就诊。

患者1周前肛门周围突然肿痛，持续加剧，痛如鸡啄，略伴有恶寒、发热、大便秘结，溲赤，胃纳可，夜寐欠安，舌红、苔黄腻、脉滑数。
专科检查：截石位1点距肛缘3cm处见一范围约为2cm×2cm×3cm大小肿块略高出皮肤表面，局部皮温略高，皮肤泛红，按之有波动感，指诊未及明显染血及异物，触痛（＋）。

【诊断】中医：肛痈（热毒瘀滞）；西医：肛周脓肿。

【治则与处方】清热解毒，活血化瘀。处方：
水牛角片（先煎）60g，生黄芪30g，生地黄30g，山栀10g，黄芩10g，黄柏10g，牡丹皮10g，赤芍10g，皂角刺15g，炙甲片10g，泽泻10g，萆薢10g，车前子（包煎）30g，焦山楂15g，焦六神曲15g。7剂。
〈二诊〉患者肛周肿痛明显减轻，未诉发热、恶寒，大便仍秘结，小便调畅，胃纳可，夜寐安，舌质红，苔薄黄，脉数。专科检查：截石位1点距肛缘3cm处红肿范围明显缩小，局部皮温正常，按之无波动感，指诊未及明显染血及异物，触痛（＋）。证属热毒内结，治以活血化瘀，泻热通便。处方：
水牛角片（先煎）60g，生黄芪30g，生地黄30g，山栀10g，黄芩10g，黄柏10g，牡丹皮10g，赤芍10g，皂角刺15g，炙甲片10g，泽泻10g，萆薢10g，车前子（包煎）30g，焦山楂15g，焦六神曲15g，火麻仁15g，生白术10g，枳实10g，川厚朴10g。14剂。
【治疗效果】症状消失，病灶肿块消失。

【按语】中医学认为肛周脓肿属于肛门直肠“痈疽”范畴，形成原因主要是外感风热燥火湿邪和饮食酗酒厚味而致热毒瘀滞于肛门部，由于经络受阻，热毒瘀滞，不通则痛，在金元时代朱丹溪主张以清热燥湿祛毒、凉血消痈散结、散瘀为治疗原则。以“清热解毒、祛腐生急为首要大法，使热痛痈肿消散于无形。方中重用水牛角取其清热凉血解毒之功，配合牡丹皮、赤芍清热凉血、活血散瘀、止痛，山栀清热利湿、凉血解毒、消肿止痛共奏清热凉血，活血散瘀之效；黄芪能补气以生血，排脓生肌，（《珍珠囊》：排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药）常配穿山甲、皂角刺活血、消肿排脓以托毒排脓；黄芩、黄柏、生地清热燥湿、凉血、泻火解毒；泽泻、萆薢、车前子性寒重清下焦湿热；加之焦楂曲和胃健脾，以防诸药过寒伤胃之嫌。生白术健脾燥湿，配以火麻仁润肠通便；枳实善治热结便秘、腹痞胀痛，多与厚朴通用常用于胃肠热结气滞证。

（杨巍医案，张志君整理）