熊旭东医案1112093

何某，女，78岁，退休。2009年1月12日因“反复咳痰喘30年，加重伴气急2周，双下肢浮肿1周”就诊。

患者既往慢支史30余年，每至冬春季节即发玻2周前，患者因受凉出现发热，体温最高39℃，咳嗽，咯痰，痰多质黏色黄，气粗促，不能平卧，胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮，便秘。经西药抗感染，解痉平喘治疗后，热退，但余症未消。1周前出现眼睑及下肢浮肿，尿量无明显改变。
体检：神清，呼吸急促，唇甲中度发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺听诊可闻及湿啰音，心率105次/分钟，呈房颤律，腹部无压痛，眼睑及下肢轻度水肿，舌质暗红、有瘀斑，舌苔黄腻，脉结代。辅助检查：胸部×线示：慢支继感，肺气肿，肺心病表现。心电图示：快速房颤，右室电压占优势，低电压。白细胞8.1×109/L，中性粒细胞79%。氧分压53mmHg，二氧化碳分压61mmHg。

【诊断】中医：喘证（痰热壅肺，痰瘀互结）；西医：①肺源性心脏病急发；②Ⅱ型呼吸衰竭。

【治则与处方】泻肺平喘，化痰祛瘀。处方：
炙大黄9g，黄芩15g，葶苈子15g，川芎9g，桑白皮15g，川贝10g，知母10g，象贝母15g，甘草6g。7剂。
〈二诊〉咳嗽，气粗息促明显减轻，可以平卧，痰中量质黏色白，无明显口干欲饮，二便如常。

体检：神清，呼吸较平稳，唇甲轻度发绀，桶状胸，双肺底听诊可闻及细湿啰音，心88次/分钟，律欠齐，双下肢无水肿，舌质暗红、有瘀斑，舌苔薄黄，脉弦。辅助检查：胸部×线示：慢支继感较前好转。心电图示：右室电压占优势，低电压，T波改变。白细胞3.8×109/L，中性粒细胞67.9%。氧分压98mmHg，二氧化碳分压52mmHg。肺热减轻，肺脾肾虚，故泻肺化痰祛瘀，健脾益肺补肾。处方：

炙大黄6g，葶苈子15g，川芎9g，太子参15g，山药30g，白术10g，生黄芪15g，白扁豆12g，百合10g，五味子3g，炙甘草6g。7剂。

【治疗效果】微咳，动则气急，咯痰消失，肿消，好转。
【按语】患者感受外邪，痰热壅肺，故咳嗽、痰多，质黏色黄，胸胁胀满，血瘀水阻则眼睑及下肢轻度水肿，舌质暗红、有瘀斑，舌苔黄腻，脉结代，为痰热瘀互阻之象。根据其病机热、痰、瘀的特点，而拟泻热通腑，化痰祛瘀之法，选用大黄、葶苈子、川芎、黄芩、川贝、桑白皮等组方。方中以大黄为君，泻下攻积、清热泻火、解毒、活血化瘀。葶苈子泻肺平喘，佐以生黄芩，桑白皮，知母清泻肺热解毒，川贝、象贝清化热痰。川芎为血中之气药，具通达气血之功效。痰热渐轻，则肺脾肾虚的症状显现，故须在祛邪的基础上增加补益肺脾肾之品，故原方去黄芩、桑白皮、川贝、象贝、知母，大黄减量以防伤正，加太子参、山药、白术、生黄芪、白扁豆、百合、五味子、炙甘草以补益肺脾肾。
（熊旭东医案，施荣整理）