齐聪医案1070029

金某，女，40岁，已婚。2007年11月8 日因“体检发现子宫肌瘤2年余”就诊。
患者2年前体检发现子宫小肌瘤，未治疗，一直门诊随访观察。近期自觉月经量较前增多，经行伴腰酸，余无不适。2007年11月8日B超示：子宫后壁肌瘤大小40 mm×28 mm×30mm。末次月经2007年10月29 日。
检查：外阴阴道正常，宫颈光滑，子宫体后倾，增大如孕近3月，双侧附件阴性。胃纳可，夜寐可，大便偏干。舌淡暗，苔薄白，脉细滑。

【诊断】中医：石瘕（肾虚血瘀）；西医：子宫肌瘤。

【治则与处方】活血化瘀，补肾软坚。处方：

党参18g，炒白术9g，炒白芍15g，生黄芪30g，夏枯草18g，生牡蛎（先煎）30g，玄参9g，连翘9g，三棱15g，莪术15g，水蛭9g，炙甘草6g，九香虫12g，川牛膝18g，制大黄12g。14剂。

经期停服。

〈二诊〉服上方后唯偶有腹胀不适，LMP：2007年11月27日×7日，量中。

守前方加枳实6g、川朴6g。14剂。

〈三诊〉LMP：2007年12月26日，量中，腰酸较前明显好转。腹胀消失。脉弦滑，舌暗苔薄白。
上方去水蛭，加茜草12g。30剂。

〈四诊〉LMP：2008年1月25日×5日，量中，近日夜寐欠安，便干，余无不适。脉弦，舌红苔薄白。今复查B超：子宫肌瘤大小20 mm×23 mm×21mm。效不更方，再拟补肾活血，处方：
2007年11月8日方加酸枣仁30g、炙远志9g。14剂。
【治疗效果】月经量正常，腰酸消失，子宫肌瘤明显缩校
【按语】癥积为有形之邪所致，是脏腑、经络功能失调，局部气血痰湿阻滞壅塞的结果，清代汪淇曾提出当从气从瘀从痰论治。一诊方中党参、白术、生黄芪益气扶正，且含气中补阳之义，是齐氏温肾补阳的独特之处。夏枯草、生牡蛎软坚散结化痰，三棱、莪术、水蛭活血化瘀，张锡纯谓“三棱、莪术既善破血，又善调气。参、术、芪补气得三棱、莪术之流通，则补而不滞；棱、莪得参、芪诸药，则瘀去而气血不伤”。玄参、连翘制温药之热，又具散结之功。九香虫理气助诸药之行，兼具补肾阳之用，川牛膝活血化瘀、补益肝肾，二药攻补兼施，医者曰：用药如用兵，兵不在精不在多。上方药仅15味，但皆将每味药的各个功效发挥极致。便干加制大黄，既取其通便之功，又取其化瘀之用。

二诊时因上方攻补之力皆强，故服用后觉腹胀不适，故加枳实、川朴，因其味皆辛、苦，辛开苦降，气机调畅，则诸药各行其道，无凝碍之嫌。

三诊时因患者月经量多者，又值经期，以益气固冲、化瘀止血为主，水蛭破血之功强，故去水蛭，改茜草化瘀止血。

《济阴纲目》：“善治癥瘕者，调其气而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以伤正气。”《医宗必读·积聚》也说：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。”故子宫肌瘤临床治疗以扶正祛邪为大法，扶正以益气补肾为主，祛邪以活血化瘀、化痰软坚为主。观以上用药，皆攻补兼施，充分体现了“补虚不留邪，攻邪不伤正”的治疗原则。
（齐聪医案，刘继红整理）