黄文政医案1119893

王某，女，56岁，已婚。
初诊：1989年4月15日。
主诉及病史：因心悸晕厥2周，于1989年4月12日入院。患者2周前因劳累致心悸怔忡，时疾时疏，胸闷憋气不能平卧，气短而喘，汗出频多，四肢不温，甚则晕厥，神识尚清。听诊心率时缓时速，期前收缩频多，缓时37次/分，阵发心动过速达110次/分，或呈二联律。心电图监护示窦性心动过缓，窦性逸搏，频发室性期前收缩成二联律，短阵性室性心动过速。诊为病态窦房结综合征（快－慢综合征）。经针刺及对症应用阿托品、利多卡因治疗无效。
诊查：刻诊正值怔忡发作，汗出晕厥，舌质红绛起刺而燥，以手扪之湿润，脉迟而弦劲不和。
辨证：心阳虚极，神明欲脱。
治法：温阳益气，活血固脱。
处方：红参20g炙附子片20g丹参30g炙甘草15g生龙骨30g牡蛎30g水煎200ml，急服100ml，3小时后再服100ml。
二诊：4月16日。心悸减轻，仍胸部憋闷，汗出已少，未再晕厥，舌质转赤，舌上刺消，脉转沉迟，脉率50次／分，心电图示窦性心动过缓，偶发室性期前收缩，短阵性心动过速已消失。原方3剂，服法同前。
三诊：4月19日。心悸怔忡显著减轻，胸闷憋气消失，汗出已止，手足已温，舌质红而润，脉沉缓，脉率64次/分，心电图示窦性心律。患者转院安置心脏起搏器。
按语：此为一例典型的病态窦房结综合征（快—慢综合征），治疗着眼点在于慢性心律，若快慢兼顾，必无济于事，洋地黄及利多卡因均在禁用之列，现代医学主张安置心脏起搏器作为针对性治疗。本案惑人之处正是辨证要点。即：舌质红绛起刺，若误断为热入营血耗伤阴液，妄投养阴清热凉营之剂，则其人必亡无疑。此时医者必以手扪之，若为热入营血必舌上起刺，干燥无津；若为水极似火，必湿润有津。再结合惊悸怔忡晕厥汗出之症，迟而弦劲之脉，此案当为亡阳欲脱，阴耗欲绝之候。阴阳双亡之际，必以救阳为主，此乃阳生阴长之理，故以大剂参附甘草温阳益气，丹参活血化瘀，生龙骨、牡蛎收涩固脱，以挽救患者危亡于一时，为以后的治疗赢得时间和机会，若以救阴为先，必缓不济急，每多偾事。